高密市杨栏子村肿瘤相关危险因素调查方案一、目标掌握杨栏子村2008年至今恶性肿瘤患病情况及相关危险因素分布情况。二、调查范围全村18岁以上常住居民。三、调查内容与方法本次调查包括询问调查、身体测量和实验室检测三部分内容。（一）询问调查询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。（1）家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。（2）个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。（二）身体测量身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压测量。身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。（三）实验室检测本次监测采集所有调查对象空腹静脉血。检测指标包括血糖、血脂等。四、现场实施1.任务与流程首先登记、核对调查对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样；开始进行身体测量和/或询问调查；2.现场调查人员安排按照现场调查任务配足各环节需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处理、身体测量和询问调查3.结果反馈现场调查结束后2周内，将身体测量和血糖检测结果以报告的方式反馈给调查对象。附表2基本信息收集表年龄组总人口数男性女性0岁组1-4岁组5-9岁组10-14岁组15-19岁组20-24岁组25-29岁组30-34岁组35-39岁组40-44岁组45-49岁组50-54岁组55-59岁组60-64岁组65-69岁组70-74岁组75-79岁组80-84岁组85-岁组合计调查员签名：___________联系电话：审核员签名：___________调查时间：年_____月_____日人群基线调查表格封面市/县/区街道/乡居委会/村门牌号户主姓名家庭电话调查对象姓名调查对象编号□□□□调查日期年月日备注：调查项目完成情况一览表调查项目调查员签名1.家庭调查表2.个人调查表3.体检表血压身高体重腰围臀围4.采血附表3家庭调查表（由最熟悉家庭情况的成员回答）A一般情况1您家共有几口人？_2调查前12个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）：______2.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几个？_______3您家的主要收入来源是什么？______（1）农业（2）林业、牧业等副业（3）交通、运输业（4）工资收入（5）打工收入（6）批发和零售贸易、餐饮业（7）其他，请注明_________________________4您家2010年的纯收入是____________元？（即农、林、牧、渔；打工、工资收入；批发和零售贸易、餐饮业、交通运输业收入；补助及亲友馈赠；自产未出售的产品价值）5您家饮用水的水源是什么_____?（1）自来水（2）深井水（≥20米）（3）浅井水（＜20米）（4）未经处理的江河湖泊水（5）其他__________B膳食信息1过去的12个月，您家平均一个月吃_________斤植物油（花生油/豆油/菜籽油）？2过去的12个月，您家平均一个月吃________斤动物油？3过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？4过去的12个月，您家平均一个月吃________克酱油？5过去的12个月，您家平均一个月吃________克醋？6过去的12个月，您家平均一个月吃________克味精？7过去的12个月，您家平均一个月吃________克鸡精？调查员姓名：结束调查时间：时分（24小时制）附表4个人调查表A一般情况1性别：□（1）男（2）女2出生日期（阳历）：□□□□/□□/□□3民族：□⑴汉族（2）回族（3）满族（4）其他，请注明______4婚姻状况：□⑴未婚⑵已婚⑶离婚/分居⑷丧偶5文化程度：□⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中、技校、中专（5）大专及以上6主要从事的职业：□（1）农、林、牧、渔劳动者（2）生产工人、运输工人和有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务（12）离退休人员7您的医疗保险形式（可多选）：□□(1)新农合(2)公费医疗(3)城