龙泰矿建公司"11.2”事故调查及安全管理现状评价报告2010年11月2日9：30，嘉北工业园区龙泰矿建下属工程公司钢结构生产基地风电塔筒生产线塔筒组对时发生一起人身伤害事故，导致汇杰劳务公司派遣员工吴炳文（男，22岁，电焊工）颈椎骨折、高位截瘫。集团公司安全办公室得知信息后，立即派员（张志斌、张学军）前往龙泰矿建公司事故现场进行了事故调查和安全管理现状评价，现将评价结果报告如下：一、事故简要经过2010年11月2日上午9:20分，风塔线外协崔队组织安排瑞尔力风电塔筒组对工作，分配严星、邢立伟、郑立兵、张安、吴炳文五人进行风电塔筒筒节组对工作。吴炳文在两筒节之间处理塔筒接口毛刺时，被安装在滚轮架上行走的塔筒接口夹住，后经强制停机分离塔筒取出伤者送往医院抢救，进行了颈椎5、6节置换（钛合金制品）手术后，目前吴炳文生命特征平稳，但仍然在重症病房监护之中。二、事故管理原因分析及安全管理现状评价1、劳动组织管理失控。塔筒组对现场同时5人作业，人员分工不明、职责不清，也没有安排现场作业指挥或安全负责人，而且现场5名人员均为新分配工作不到3个月的工人，人员处理突发性事件的能力低。作业内容随意性大，相互联系不到位，现场无人统一指挥，安全无人监督确认。2、培训教育管理失效。龙泰矿建集团公司尚未建立安全教育管理程序，下属工程公司虽然对新入厂职工开展了三级安全教育，但是没有达到预期效果。一是入厂三级安全教育时间不够（从厂级培训计划查出：只进行了12个学时）；二是厂级、作业区、班组层级教育内容针对性不强（从试卷查阅发现：三级教育内容基本类同）；三是日常（周一）安全教育活动流于形式、效果不良，没有针对作业活动（如;塔筒加工、制作、组对等）过程可能产生的危险源进行辨识、培训和交底，也未对轨道式滚轮架操作技术进行培训。3、规章制度建立不全。龙泰矿建公司尚未健全企业安全管理的基本制度（如：安全生产岗位责任制、安全生产管理网络、培训教育管理程序、相关方安全管理办法等）；集团下属工程公司虽然制定了适应于建筑行业的安全管理制度和办法通用设备的安全技术操作规程，但是没有建立对产品生产过程（如：塔筒加工、制作、组对等作业）的安全作业标准和滚轮架等运转设备的安全操作规程，人员的作业行为处于盲目状态，设备的操作处于失控状态。4、管理人员无证上岗。龙泰集团安全办公室及其下属工程公司安全部仅有一人持有有效的生产经营单位安全生产管理人员资格证书外，其他从事非建筑施工安全管理的人员绝大部分尚未经过培训取证（部分人员所持证书为建筑施工企业安全管理人员考核证书）。管理人员的安全专业素质跟不上龙泰集团生产经营规模迅速发展的需求。5、工伤事故管理无序。从所属工程公司今年发生的6起人身伤害事故管理情况调查发现，龙泰矿建公司对安全事故管理存在无章可循和有章不循的问题。一是龙泰集团尚未建立健全工伤事故管控制度和工伤事故登记管理台帐；二是事故报告存在迟报、漏报等严重违反集团公司《工伤事故管理办法》的问题；三是事故调查分析处理不能严格按照“四不放过”的原则进行，主要表现在：事故原因分析轻描淡写，客观原因多、管理原因少，责任追究处理对下级多、对上级少。6、现场定置管理不善。工程公司加工制作和龙门吊运行区域安全警示标志设置不全；工机具等杂物摆放随意；电焊机线路接点及布置不符合安全规范（布置零乱、接头超标、而且二次线都搭接在滚轮架轨道上）。三、整改建议与要求1、加强三级安全教育管理：一是要确保安全教育培训规定的时间；二是要按层级有针对性的区别制定培训计划，使培训内容符合岗位安全实际需求；三是要加强新工艺、新技术、新设备技术规程、操作规程的日常安全培训教育，同时抓好周一安全活动，全面提高职工的安全技能和安全素质。2、全面开展事故反思活动。一是龙泰矿建公司重新组织对“11.2”吴炳文伤害事故的调查分析；二是在龙泰矿建全公司范围内组织开展事故反思教育；三是主管领导带队组织有关管理人员对下属二级单位进行一次全面的安全隐患排查，针对查出的隐患和问题，组织补充完善管理制度、操作规程、作业标准和危险源辨识工作。3、强化劳动安全组织管理。一是要层层落实现场作业负责人，安全监督、监护人；二是要分工明确、统一指挥；三是要强调劳动组织管理，特别强调二人以上作业的分工搭配，推行新老组合、老职工带新工人、师傅带徒弟的劳动组织方式，着力提高年轻职工的安全技能水平。4、规范外包工程安全管理。龙泰矿建集团公司要建立《相关方安全管理制度》，一是要规范生产、经营、施工项目和场所、设备发包（或者出租）业务以及外协、劳务等人员的安全管理；二是要与承包单位、承租单位和协作单位签订专门的安全生产管理协议；三是要认真履行安全生产协调和监督管理职责。5、完善安全生产管理机制。认真落实《国务院关于进一步加强企业安全