山西省煤矿矿长资格、安全资格培训报名资格审查表姓名性别身份证号联系电话煤炭相关专业学历研究生及以上□本科□专科□毕业院校专业毕业时间培训类型主要负责人培训矿长（包括兼任总经理、董事长的矿长，取矿长资格、安全资格两证）□总经理（不兼任矿长）□董事长□法定代表人□安全生产管理人员培训副总经理□副矿长□副董事长□总工程师□副总工程师□通风区队长□煤矿安全生产相关工作年限年管理岗位工作年限年煤矿企业名称申请类型初次领证□复训换证□原矿长资格证编号：有效期至：原安全资格证编号：有效期至：以上内容由申请人本人如实填写属地监管煤矿集团公司审查意见县煤炭主管部门审查意见市煤炭局(省属五大集团)审查意见审查人：（盖章）年月日审查人：（盖章）年月日审查人：（盖章）年月日注：[培训类型]中，只有选取“矿长”的，考核合格后一并颁发《煤矿矿长资格证书》和《安全资格证书》两证。《煤矿矿长资格证书》、《安全资格证书》变更申请表姓名贾永胜性别男身份证号140603197110204018矿长证编号安全证编号13114020900029发证机关山西省煤炭工业厅发证日期2013年1月18日有效期至2016年1月18日原任职单位山西朔州平鲁区西易煤矿有限公司职务副总工程师企业性质有限责任公司生产能力90万吨拟任职单位山西朔州平鲁区西易煤矿有限公司职务总工程师企业性质有限责任公司生产能力90万吨变更（补办）事由由于人事调整属地监管煤矿集团公司审查意见县煤炭主管部门审查意见市煤炭局（省属五大集团）审核意见审查人：（盖章）年月日审查人：（盖章）年月日审查人：（盖章）年月日说明：办理煤矿矿长资格（安全资格）证变更手续，需提供原任职的免职文件、现任职的任命文件原件及现任职单位采矿许可证、营业执照（或企业名称预先核准通知书）复印件各一份，提供的所有材料均需审查单位审核盖章。资格证书变更、注销、吊销备案表单位：霍州煤电集团职教中心序号备案事由人员姓名资格证书编号证书有效期原任职单位原职务现任职单位现职务1234567说明：1、“备案事由”指：变更、注销、吊销；2、证书注销和吊销的，只需填写“现任职单位”和“现职务”。