概况颅脑损伤的分类脑水肿和脑疝二、脑疝外伤后因颅内血肿，急性脑积水和脑脓肿等，可引起颅内压力增高和脑的移位，使脑组织的一部分疝入某些解剖间隙或孔道中，引起相应的症状者称为脑疝，常见的有两种：（一）小脑幕切迹疝：以下行性为多见，即小脑幕上一侧的占位性病变，使大脑半球向对侧移位，颞叶的沟回，疝入小脑幕切迹中，压迫中脑，牵拉附近血管，堵塞脑池，引起一系列症状。1、进行性意识障碍2、同侧瞳孔散大3、对侧肢体偏瘫，压迫同侧大脑脚所引起4、生命体征改变（二）枕骨大孔疝：后颅窝体积小，颅压增高后，将小脑扁桃体入枕骨大孔，压迫延髓，称为枕骨大孔疝。症状表现：剧烈头痛，呕吐频繁，颈项强直，双侧锥体症，偏瘫，可见瞳孔无改变，常突然呼吸，心跳停止。开放性颅脑伤的分类开放性颅脑损伤的特点颅内血肿发生率高：约40－50%，除少数软组织伤和非穿透伤所致的血肿外，大多为穿透伤所致。感染率高：约12－15%，伤口污染同时有脑脊液漏，颅内异物或骨碎片存留感染率明显增高，穿透伤的感染率可高达20－45.7%。伤残率高：除伤道直接毁损外，伤道周围的挫伤和震荡区也有一定的破坏性，偏瘫经、失语、失明、内分泌、植物神经系统功能障碍，发生率也较高。闭合性颅脑伤的分类闭合性颅脑损伤的形成1、加速性损伤：静止的头部被运动着的物体所撞击，使头部由原来的静止状态突然变为运动状态而引起的损伤，如头部打击伤。2、减速性损伤：运动着的头部撞击在静止的物体上引起的损伤，如从高处坠落伤、头部撞击伤。3、挤压伤：两个方向相对的外力同时作用于头部而致的损伤，如头被挤在两个物体之间所致的伤。间接作用：外力作用在头部以外的部位，再传达到颅脑而致伤，主要以下三种情况。颅骨骨折的形成线形骨折：一般为骨段全层裂开，闭合性线形骨折无需处理。凹陷骨折：多为全层凹陷，陷入处周围呈环形骨折线，陷入的骨片可剌破硬脑膜和静脉窦。粉碎性骨折：多条线形，分割成碎片。颅底骨折：一般呈线形骨折，可以延伸至颅盖骨形成联合骨折，此类骨折可引起颅神经和血管损伤，最多见为脑脊液漏。颅骨骨折与颅内血肿的关系脑损伤的形成直线运动：在加速运动时，颅腔较脑先移动，此时着力点处脑组织与颅骨发生撞击，对侧形成空腔，压力突然下降，产生负压引起吸引性损伤。在减速运动时，颅骨的运动突然停止而脑仍在运动，亦产生着力点的撞击伤和对侧负压伤。这种着力点对侧的脑损伤称为对冲伤。最常见的部位为颞叶底面颞极。旋转运动：头部受外力发生旋转运动时，脑在颅内亦作旋转运动，脑组织可因剪力而损伤。闭合性脑损伤的病理过去认为脑震荡没有病理形态上的变化（器质性损伤）但是造成脑震荡时外力作用的强度有时足以产生脑器质性损害。如脑组织充血、水肿灰白质变处点状出血或小型坏死灶等，多数情况下可吸收恢复，有些可留有恢复痕迹，构成严重临床症状，比如国外职业拳击者。[临床表现]二、脑挫裂伤：脑挫伤是损伤局部软脑膜下脑皮质内有散在的，大小不等的片状或点状出血。脑裂伤为局部脑组织破裂，甚至可波及蛛网膜层，向下深达白质。常伴有蛛网膜下腔出血，附近脑组织可有水肿、灰质和白质，分界不清。在显微镜下可见脑组织出血、水肿和坏死，神经细胞呈缺血性改变。三、几种特定损伤的临床表现和诊断要点2、原发性脑干损伤：约占2%，占重型伤7%，脑干有挫裂伤，伤后昏迷深、持续久，瞳孔可不等大，变化多端，散大或缩小，时大时小，对光反应消失，眼球固定或出现同向偏斜等，四肢反射亢进，强直，双侧病理征阳性，有高热，呼吸衰竭。3、丘脑下部损伤：多见中颅窝骨折，意识障碍表现为嗜睡或昏迷、高热、尿崩症，脑肾综合症、上呼吸道出血，呼吸功能紊乱。颅内血肿的诊断要点1、硬膜外血肿：发生于颅骨与硬脑膜之间，几乎都有颅骨骨折，出血来源于脑膜中动脉，静脉窦、脑膜中静脉，板障静脉。硬膜外血肿的典型症状为：伤后出现“中间清醒期”，此期的长短与损伤血管大小或出血的缓急有关。2、硬膜下血肿：发生于硬膜下，出血来源为皮层动脉、静脉、静脉窦和桥静脉，由于脑损伤较重，原发昏迷时间较长，颅内压增高症状较重。3、脑内血肿：脑内的出血，多在脑皮质层挫裂的深部。4、多发性血肿：颅内同时有一个以上的血肿称为多发性血肿。以枕部或额部着力的多发性硬膜下血肿最多见。颅内血肿的早期诊断早期诊断的标准应当是：颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后意识障碍加深者。两侧瞳孔等大，对光反应灵敏。可出现某些局灶体征，但并非脑疝引起。生命体征已变化或仅有轻微变化。颅脑损伤临床分型2、中型（1）伤后昏迷12小时以内（2）有轻微的N.S阳性体征（3）生命体征有轻微的变化主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。3、重型（1）伤后昏迷12小时以