异地就医备案承诺书本人本单位（姓名名称统一社会信用代码：______），因______（具体原因），需要异地就医。现向______（医保经办机构异地就医结算平台）申请异地就医备案。本人本单位承诺：1.本人在异地就医期间将严格遵守国家及地方医疗保险法律法规，确保就医行为的合规性。2.本人本单位在异地就医所发生的一切医疗费用，将按照医保政策规定进行报销。若因个人原因导致医保政策调整而产生的额外费用，由个人承担。3.本人本单位在异地就医期间，将保持电话畅通，以便医保经办机构或异地就医结算平台与本人本单位保持联系。4.若因个人原因需要变更或取消异地就医备案，将提前向医保经办机构或异地就医结算平台提出申请，并按照相关规定办理相关手续。5.本承诺书自签署之日起生效，并作为医保个人账户管理系统中个人身份信息的重要组成部分。本人本单位签名盖章：____________日期：_______异地就医备案承诺书（1）本人本单位（姓名名称统一社会信用代码：______）因______（具体原因），需要异地就医。现向______（医保经办机构异地就医结算平台）申请办理异地就医备案手续。本人本单位承诺以下几点：1.本人在异地就医期间将严格遵守国家及地方医疗保险法律法规，确保所发生的医疗费用依法依规报销。2.本人本单位在异地就医所产生的一切费用，包括但不限于住院费、检查费、药品费等，均将按照医保政策规定进行报销。个人账户资金除外，但需提供相关缴费证明。3.若因个人原因导致异地就医备案失败或费用报销不全，本人本单位愿意承担相应后果。4.本承诺书自签署之日起生效，并作为医保结算凭证之一。如有需要，本人本单位愿意随时提供相关证明材料。5.本承诺书的解释权归本人本单位所有。承诺人（签字盖章）：____________日期：____年__月__日异地就医备案承诺书（2）一、参保人员应如实提供个人信息和医疗需求，确保所提供信息的真实性和准确性。二、参保人员在办理异地就医备案时，应遵循相关法律法规和规定，积极配合医保部门的工作。三、参保人员应按照异地就医的报销比例和要求，合理选择就医地点和医疗机构，以确保医疗费用的合规性和合理性。四、参保人员在异地就医期间，应遵守当地的医疗秩序和规定，尊重当地医疗机构和医务人员的劳动成果，不得损害当地患者的权益。五、本承诺书自发布之日起生效，并作为医保部门工作规范的一部分。医保部门将对参保人员的异地就医情况进行定期核查，如发现参保人员存在虚假备案、违规就医等行为，将依法依规进行处理。六、本承诺书的解释权归医保部门所有。特此承诺。医保部门（盖章）：日期：_______年______月____日异地就医备案承诺书（3）一、本人本单位同意并按照异地就医相关规定办理异地就医备案手续。二、本人本单位在异地就医期间，将严格遵守国家、省（区、市）异地就医相关政策规定，以及就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准。三、本人本单位在异地就医期间，如需转诊转院或选择定点医疗机构，将事先向参保地医保经办机构申报，并经审核同意后方可前往。四、本人本单位在异地就医期间，将妥善保管相关票据和资料，以便在报销时提供。五、若因个人原因导致异地就医备案失败或其他问题，本人本单位愿意承担相关责任。六、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人本单位办理异地就医相关业务的重要依据。承诺人（签字盖章）：日期：年月日注：本承诺书一式两份，承诺人和医保经办机构各留存一份。异地就医备案承诺书（4）本人本单位（姓名单位名称）因（具体原因），需要异地就医。现向（医保局社保中心相关机构）申请办理异地就医备案手续。本人本单位承诺以下几点：1.本人在异地就医期间，将严格遵守国家及地方医疗保险法律法规，确保就医行为的合规性。2.本人本单位在异地就医所发生的一切医疗费用，将按照国家规定进行报销。如有虚假报销行为，愿意承担相应法律责任。3.本人本单位在异地就医期间，将保持与医保局社保中心的联系，及时处理相关事宜。如因个人原因导致无法顺利办理异地就医备案手续，愿承担相关后果。4.本承诺书自签署之日起生效，并作为本人本单位办理异地就医备案手续的必要条件。承诺人：（签名盖章）日期：____年__月__日异地就医备案承诺书（5）本人（或转赠亲友）因病情需要，需在异地医疗机构进行治疗。为方便医保结算，现向医保部门申请异地就医备案。本人承诺以下几点：一、本人已详细了解异地就医相关政策法规，清楚知晓异地就医报销比例及限额等具体规定。二、本人将在异地就医期间，妥善保管所有相关医疗文书和费用发票，确保信息的真实性和完整性。三、本人将遵守异地就医的相关规定，如因个人原因导致医保报销受阻，责任自负。四、本人