附件1：湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告(模板)一、基本情况编号：姓名：性别：职业:出生日期：年月日家庭住址：省州县乡/镇/街道村/居委会工作单位：二、诊断：①精神分裂症；②双向情感障碍；③偏执性精神障碍；④分裂情感性精神障碍；⑤癫痫所致精神障碍；⑥严重精神发育迟滞；⑦其他(不做危险性评估)。（）三、目前肇事肇祸危险度分级：（）无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。2级明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是在公共场合。5级诊断和危险性评估医生签名：诊断机构（章)：诊断日期：2010年10月22日