吉安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间吉安市劳动和社会保障局统一印制填写说明该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料；药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上药学技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；劳动保障行政部门规定的其他材料。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查意见（印章）年月日