江西省乙类大型医用设备配置申请表编号：一、申请机构：单位名称（全称）：江西省上高中医院单位地址：江西省宜春市上高县（市、区）交通路（街道）49号邮政编码：336400；联系人：黄晓春；联系电话：18二、申请单位基本情况：区域内人口：35万人；医院等级:二级甲等年门急诊量：142770人次；年住院床日：76788床日年住院手术量：2594人次；Ｘ光年摄片量：12495人次医院床位数：编制床位180张；实际开放床位180张医疗机构执业许可证号：49215019-436092311A2101（正本、副本复印件附后）拟使用配置设备医师已取得上岗证书数：3人注册编号：362006001036110700223620030087（合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT1台；MR0台；DSA0台；SPECT0台；LA0台。三、拟配置设备名称、类型、价格和资金来源：1、设备名称：东软飞利浦双排CT2、拟装备机器类型：NeuvizDuac3、预算价格：278万元4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）自筹资金，实际金额270万元。四、审核、审批情况：申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年月日年月日年月日年月日注：此表一式三份上报。江西省乙类大型医用设备更新申请表编号：一、申请机构：单位名称（全称）：江西省上高中医院单位地址：江西省宜春市上高县（市、区）交通路（街道）49号邮政编码：336400；联系人：；联系电话：二、申请单位基本情况：区域内人口：35万人；医院等级:二级甲等拟使用更新设备医师已取得上岗证书数：3人注册编号362006001036110700223620030087（合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT1台；MR0台；DSA0台；SPECT0台；LA0台。三、原设备情况：设备名称：；配置许可证证号：购置年份：年月日；生产厂家：规格型号：；年开机天数：日年检查治疗人次：人次；年故障停机天数：日拟处理意见：四、拟更新设备名称、类型、价格和资金来源：1、设备名称：2、拟装备机器类型：3、预算价格：万元4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）五、审核、审批情况申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年月日年月日年月日年月日注：此表一式三份上报。江西省乙类大型医用设备配置或更新论证表申请单位（全称）：拟配置或更新设备的名称配置性质（在新增或更新前的方格内打“√”）□新增□更新预算价格（万元）型号规格及主要技术参数更新设备的使用情况（包括购置时间，每年检查治疗人次、开机天数、故障停机天数，年均利用率、完好率及对此设备的处理意见等，新增配置单位不填此项）：配置或更新此类设备的主要理由：此类设备的技术发展前景：此类设备在本单位临床、科研工作中的作用：预期此类设备使用情况：设置相应科室和经卫生行政部门批准相应诊疗项目情况：使用此类设备人员取得岗位资质情况：1、使用此类设备的医师人;技师、物理师人数：人。2、使用此类设备人员取得上岗合格证书人数：人。3、使用此类设备人员相关情况：姓名性别出生年月技术职称学历取得上岗合格证书注册编号上岗证注册服务单位备注购置此类设备经费来源以及经济分析：