安庆市参保人员转诊转院申请表个人保号：姓名：性别：出生年月：联系电话：家庭住址：诊断：简要病史及转院目的：拟转往医院名称及等级：经治医师签名：科室主任签名：转院编号：医保科盖章：医保分管院长签字：年月日授权转诊转院的定点医疗机构：安庆市立医院安庆市第一人民医院安庆市第二人民医院的眼科、妇科、肿瘤科宜城医院的烧伤科、微创外科、血透科海军安庆医院的呼吸内科安庆市中医院（限转往外地中医院）安庆市精神病医院（限转往外地精神病医院）安庆市基本医疗保险转院须知一、参保人员转院，须在授权转诊转院的定点医疗机构办理转院手续后，才可转院。急诊转院的，应在转院后(不包括转院当日)5个工作日内，补办转院手续。二、转外地就医限于外地医疗保险定点的三级甲等医疗机构和二级甲等专科医疗机构（限精神科）。三、转院后发生的门诊费用，医保基金不予支付；转院后住院期间发生的外购、外诊费用，需由就诊医疗机构医保科明确原因并提供证明，才可支付。四、出院需带药继续治疗的，带药量一般疾病不超过15日量，需要长期服药的慢性病不超过30日量，中草药不超过7日量。超出部分，医保基金不予支付。五、参保人员转院后发生的住院医疗费用，先由个人垫付，在出院一个月内(逾期不予办理)，凭住院发票(就诊医院盖章后有效)、费用清单(就诊医院盖章后有效)、出院小结(就诊医院盖章后有效)、医疗保险就诊证、身份证复印件、转诊转院申请审批表，由参保人员或其代理人到医保中心服务大厅申报。由代理人代办的，还需提供代理人身份证。六、转院期间使用了血液或蛋白制品的还需提供血常规和血蛋白测定化验报告单复印件(就诊医院盖章后有效)，以便于对此类物品进行医保分类。七、超过二万元的大额医疗费用，医保中心将在十个工作日内完成核报工作，二万元以下的小额医疗费用均在申报时当场核报。八、经审核，对参保人员提供的有关材料有疑义的，暂缓核报，待进一步调查核实后，再进行处理。九、跨医保年度住院的，按出院时的医保年度核报。十、转院手续当次有效，因病情需要，需再次赴外地复诊复治的，仍须再次办理。十一、医疗费审核、结算标准均按安庆市基本医疗保险的有关规定执行。十二、未按上述规定发生和申报的医疗费用，医疗保险基金不予支付。