供者知情同意书（喜格）供者姓名性别年龄编码来源器官或组织种类以上部分由医务人员填写尊敬的捐献者：很感谢您决定将细胞和/或相关组织、提取物捐献并储存于XXX综合细胞库，经过上述操作后，离体活细胞和/或相关组织、提取物已经不会再对您的身体健康造成影响，此后将由专业人员对其进行处理，经由分离，制备等操作后长期储存。其后这些细胞和/或相关组织、提取物有可能被用于科学研究，临床试验，医学教育等用途，在此过程中，细胞库在提供细胞样本或信息给研究者时将对其进行匿名处理，删除全部身份识别信息，除非因特殊医学原因，经由伦理委员会审查后使用者方可获得相关信息。您有权撤回知情同意，并要求销毁未使用的细胞样本及相关数据，对已使用的样本及相关数据，如为匿名，与捐赠者不产生任何联系，则因使用细胞产生的论著，实验结果，研究数据将不会被销毁或撤回。细胞库代理：日期：我确定我的决定出自于我的自主意愿，并知悉以上说明，我决定捐献出细胞和/或相关组织、提取物并储存于XXX综合细胞库，并由细胞库决定之后对这些细胞的使用分配，同时保留因未来可能发生变化时撤回捐献细胞及相关信息的权利。捐献人：代理（授权/监护）人：日期：日期：备注：对于丧失或者缺乏能力维护自身权利和利益的供者，包括儿童，孕妇，智力缺陷者、精神病患者、囚犯以及低收入者和受教育程度低者，应予以特别保护，可设代理人，或由伦理委员会评判是否储存其细胞样本。