附件3市政工程安全检验评定抽查表监督登记号：监督机构接收日期：年月日工程名称工程地址施工单位负责人电话建设单位负责人电话形象进度工程类别工程规模（万元）是否报安全文明工地施工企业自检评分安全管理（10分）塔吊（10分）评分汇总文明施工（20分）起重吊装（5分）应得分脚手架（10分）施工机具（5分）实得分施工用电（10分）基坑支护与模板工程（10分））得分率“三宝”四口（10分）物料提升机与外用电梯（10分）自评等级其他项情况检查意见负责人：企业安全管理部门（公章）年月日监理单位核查意见总监：单位（公章）年月日建设单位核查意见业主代表：单位（公章）年月日安全监督站抽查意见负责人：单位（公章）年月日注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。填表说明该表是在工程项目正式开工前、施工完成30%及施工完成80%三个阶段，由施工单位进行检验评价，监理、建设单位进行核查后，向监督机构填报。施工企业栏，指企业安全管理部门组织对施工现场进行全面安全生产、文明施工检查检验评定结果，涉及建设工程廉政建设制度牌、党员服务站等特殊项的情况，填写到“其他项情况”一栏。监理单位栏，指项目监理部组织对施工现场安全生产、文明施工情况进行核查，以验证施工企业的检验评定结果。建设单位栏，指项目建设单位组织对施工现场安全生产、文明施工情况进行核查，以验证施工企业的检验评定结果及监理单位的审核情况。监督机构栏，指监督机构到现场对施工、监理单位的评定结果进行抽查，并提出意见。该表作为拨付安全生产、文明施工措施费的重要依据，各方单位必须根据现场情况如实填写。开工前安全检验重点为：项目机构及人员组成情况；围墙、大门、冲洗平台、八牌一图等设置情况；办公室、工人宿舍等临时设施（五小设施）设置情况；施工机械设备进场情况；临时用电敷设情况；施工组织设计、有关专项安全施工方案编制情况等。施工完成30%、80%两个阶段，监理、施工单位必须进行全面安全检查，监督机构重点抽查企业管理行为，并对现场关键分部分项工程及重点部位进行抽查，以验证责任单位的安全履职情况。