附件一：建设工程安全监督备案申报表监督备案号：档案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：联系人联系电话南京市建筑安全生产监督站制申报说明一、申报程序1、申报单位（建设单位）到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）。2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）3施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）4企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）5施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查）6施工现场平面布置图7施工现场周边环境和地下设施情况交底表8工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查）9项目经理安全生产知识考核合格证书（原件）10专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件）11危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施12安全文明施工措施费支付计划或凭证(经建设、施工单位双方确认)13建筑工程意外伤害保险协议和收费发票14其他需要的文件工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点开竣工日期所属区域工程类别工程等级建筑面积（m2）工程造价结构层次（单体工程数量）安全文明施工目标建设单位单位全称组织机构代码法定代表人项目负责人手机号码单位地址监理单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人资质证书号手机号码项目总监证号手机号码总监代表证号手机号码安全监理人员证号手机号码安全监理人员证号手机号码总包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码证号手机号码证号手机号码证号手机号码专业承包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码劳务分包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况序号设备名称规格型号数量备注12345是否符合远程监控安装条件□是□否说明：满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。1、18层以上高层建筑；2、单体建筑面积达到10000m2以上或群体建筑面积达到30000m2以上的房屋建筑工程及工业厂房；3、高度50m以上的构筑物；4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。意见建设单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见监理单位监理单位（公章）年月日意见施工单位施工单位（公章）年月日附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序号工程类别一等二等三等一房屋建筑工程一般房屋