中医内科门诊病历范例(五篇)在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。中医内科门诊病历范例篇一门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）主诉：病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）医师签名：注：根据2010年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。示例二：门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）主诉：病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）辅查：诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）医师签名：注：根据2010年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。示例三：中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）主诉：病史：（体现中医四诊情况）诊断：治则：方：药：医师签名：注：根据2010年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。中医内科门诊病历范例篇二中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。医师签名（盖章）：×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱：医师签名（盖章）：×××复诊记录范例姓名：刘××性别：女年龄：29岁科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，