呼吸内科护理病历入院病历姓名：林长生性别：男年龄：68岁入院日期：2011-12-7主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自2006年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。2010年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在河南省人民医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，体格检查一般情况：体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。初步诊断慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭。患者于14:30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。遵医嘱即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。2．立即抽血行血气分析检查。3．晨起抽血查电解质及肝、肾功能。4．给予病人低流量持续吸氧，并观察。5．予祛痰、止咳、解痉剂。6．抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。7．遵医嘱应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。2011-12-23出院记录患者男性，68岁，越剧院琴师，因反复咳嗽，咯痰5年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、于2011-12-7入院。住院期间，经积极抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，下肢浮肿消退。于今日出院，回家休养。嘱咐患者：谨防受凉感冒，劳逸结合，加强体育锻练。