小儿机械通气主要内容机械通气的适应证机械通气的时机一、在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气治疗。二、如果延迟实施，患者因严重的缺氧和二氧化碳潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效会显著降低。（PaO2＜20mmHg，脑细胞死亡；PaCO2＞90mmHg，二氧化碳麻醉）三、故机械通气宜早实施。急性呼吸窘迫综合征重症哮喘中枢神经系统疾病神经肌肉疾病上呼吸道梗阻外伤和大手术后的呼吸支持休克（生理状态，呼吸肌耗氧占全身的1-3%，休克时占20%）机械通气的相对禁忌症高级气道管理9小儿气道特点小儿声门开口位于第2或第3颈椎水平，声门开口位于舌根处，舌头在口腔中占很大部。小儿声门的这一位置相对于成人来说更为“前倾”，在喉镜下，气道似乎隐藏在“巨大的”舌头后面。小年龄儿童具有更高的基础氧耗率，其功能残气量较小，结果是能耐受呼吸暂停的时间远低于成人。6月龄以下的健康婴儿，在预先给氧再缺氧其氧饱和度下降至90%的时间约90s，明显短于青少年及成人的6min。另外，小年龄儿童在受到咽部刺激时更易致心动过缓及喉痉挛，显著增加了气管插管的难度。小儿气管内插管小儿气管插管体位气管插管用具型号的选择导管的粗细选择早产儿2.5号，足月儿3.0号；2岁以上：年龄（岁）÷4+4导管长度的选择鼻至耳屏的距离或胸骨长度+1新生儿1kg：7cm；2kg：8cm；3kg：9cm；3月-1岁：10-11cm；2岁：12-13cm；2岁以上：年龄（岁）÷2+12身长（cm）÷10+5气管内插管的并发症机械通气常用的模式在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机按预设的潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。呼吸机的送气由患者触发，患者不吸气呼吸机不送气，适用于有自主呼吸的患者。又称为指令通气，呼吸机以预设频率通气，定时触发吸气并定时切换为呼气，输送预定潮气量或按预定压力通气，即呼吸机完全替代患者的自主呼吸。呼吸机提供全部呼吸功，如果设置参数不恰当，容易导致通气过度或通气不足；若患儿有自主呼吸，容易造成人机对抗。属于AV与CV的组合模式,CV为后备频率，预置于呼吸机中,当患者自主吸气达到预设的触发灵敏度时，触发呼吸机以预置参数辅助患儿通气（AV），在预定时间内患者无力触发或自主呼吸低于预置频率时，即进行CV。依靠患者吸气用力的触发可以以高于预置频率的任何频率进行通气。A/C模式既可以提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定患儿的通气安全，患儿接受机械通气的频率≥预设频率，当患儿自主呼吸较强、较快时，可产生过度通气（及时调低压力或降低触发灵敏度）。呼吸机标明的控制模式（压力、容量控制），实际是A/C模式，应用A/C通气模式时，预设频率应低于实际频率但不要与实际频率相差太多。预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭，应监测实际吸呼时间比。目前我国儿科应用最多的通气模式。压力控制、时间或压力切换、减速气流。气道压力始终控制在预置压力值范围，吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，气流输送速度减慢以维持在预定压力直至吸气时间结束，呼气开始。PCV模式下，患儿无自主呼吸，每次机械通气均为时间触发，该通气为CV；若患儿有自主呼吸，机械通气可为患儿触发，由患儿触发的机械通气为AV。无论是AV还是CV，每次通气都是完全按照预设压力满负荷通气。（呼吸机中常见的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、减速波形。减速波形最适合，该波形通气对降低患者吸气努力方面较其他吸气波形有明显优势，其吸气最初流速最高，而患者亦是在吸气最初流速需求最大。）过去称定容模式，或称容量切换模式，是指在预设呼吸频率、预设吸气时间内呼吸机以恒定流速的方式输送预设潮气量的气体给患儿。确保能获得稳定的潮气量，但压力是可变的，若顺应性差和/或气道阻力高，则PIP高，反之，PIP低。患儿的潮气量、吸呼比、吸气流速完全由机器控制，吸气流量固定，呼吸机提供全部的呼吸功。适用于所有患儿，尤其是阻塞性疾病。同步间歇指令通气（SIMV）A/C与SIMV压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP）压力调节容量控制通气（PRVC）常见通气模式比较机械通气参数设置参数及设置—FiO2潮气量：呼出气潮气量较呼吸机设置潮气量更为精确；PCV无需设置但可监测，其大小主要决定于预设的压力水平、患者吸气力量、气道阻力；考虑到机械死腔和漏气，常用8-10ml/kgIBW，＞12ml/kgIBW不被推荐，但＜4ml/kgIBW易引起肺不张（ARDS时可以低到3-4）；小潮气量（4-8ml/kgIBW）对于限制性肺疾病有好处，可防止压力过高引起肺泡膨胀过度。但用小潮气量时，同时使用PEEP极