2023年护理质量与安全管理实行方案强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目的规定，以创三甲医院为核心，以护理质量连续改善为重点，贯彻PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提高。一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责，贯彻工作内容。6个护理质控小组：1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的贯彻、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责贯彻、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。2）急危重症护理质量管理：涉及急救物品完好状况、护理级别的贯彻，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反映应急解决知晓度等。3）护理文献书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。4）优质护理服务质控组：涉及护士规范礼仪、优质护理服务细则贯彻效果评价等。5）职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。6）教学及科研培训质控组：涉及科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实行、完毕情况。2个专科护理技术质控小组：压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。2、护士长为科室护理质量管理的第一负责人，与护理部签订2023年度护理安全目的责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确职责，贯彻到位，有质控记录可查。3、采用以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，达成全院护士自觉规范执业目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查连续改善登记表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2023年版《三级综合医院评审标准实行细则》，在2023年护理质量评价标准的基础上，各项质量标准以目的管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目的检查细则，增长护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式规定，将检查结果、因素分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理连续改善效果。三、完善并按期完毕以下护理质控目的：一）结构指标：1.科室管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化2.临床护士占全院护士比例≧95%3.护士离职率≦5%二）过程指标：1）分级护理指标：1.基础护理合格率100%（合格标准90分）2.特、一级护理合格率≥95%（合格标准为90分）3.护理文献书写合格率≥95%（合格标准为90分）4.健康教育覆盖100%，知晓率≥95%2）安全指标：1.患者身份辨认执行率100%2.护理人员规范洗手率≥95%，依从性≥95%3.压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率）4.护理不良事件积极报告制度知晓率100%5.护理核心制度知晓率≥95%6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%7.患者院内转运交接对的执行率100%8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总）10.输液、输血反映发生率（每月汇总）3）护理管理指标：1.药品规范管理达标（高危药品合格标准100分）2.护理人员行为规范合格率100%3.急救仪器.设备.药品完好率100%4.护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为80分）5.无菌物品合格率100%6.护士仪表规范率100%7.优质护理服务覆盖率100%8.优质护理服务达标（合格分90分）三）结果指标1.住院病人对护理工作满意度≥95%（科室每月）2.护士满意度≥80%（护理部完毕，每年两次）3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总）4.常见护理操作并发症发生数、