患者安全国内外现状患者安全国内现状警讯警讯警讯警讯警讯案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万调查结果护理不良事件发生护理差错的类别社会关注加强病人安全管理目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。患者十大安全目标护理工作与病人安全关系密切护理质量管理的概念表达三层意思护理质量管理的原则预防为主护理质量管理的任务护理质量管理的任务护理质量管理的任务护理质量管理的任务质量体系关键因素管理者职责人员和物资资源护理质量管理的方法PDCA循环PDCA循环又称戴明循环。是一个持续改进循环图。P（Plan）--计划D（Do）--执行C（Check）--检查A（Act/Action）--处理PDCA管理循环四个阶段八个步骤PDCA管理循环四个阶段八个步骤应用实例应用实例应用实例实施护理措施后，质控小组对计划落实的情况采用不定期抽查法进行检查，检查的内容有环节质量（即每位护士是否严格执行了以上各项护理措施）和终末质量（即新生儿脐部的情况），并将检查的结果做好记录，一个月后护士长对检查的结果进行分析、总结。分析结果显示，护士基本能严格落实以上各项护理措施；新生儿脐部感染率明显下降；脐残端5天愈合率达84%。这一结果有力说明，科室质控小组找的原因是准确的，制定的护理措施是有效的，于是该科护士长要求护士把以上几项措施作为预防新生儿脐部感染的护理常规加以执行，质控小组把此作为质控的一个内容来抓。因果分析图(鱼骨图)鱼骨图的基本结构:实例护理质量评价形式护理工作领域中与患者安全相关的因素护理人员因素专业技术因素工作责任心不强法律意识淡薄护患沟通不够1、设备方面：如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作。2、物品方面：护理物品质量差或数量不足，也是不安全的因素之一，常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。3、药品方面：药品的质量、有效期、名称不清也会造成不安全。１、设施及布局：医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。如急救室的位置，病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等；２、环境污染：环境污染所致的不安全因素，常见于消毒隔离不严导致的院内交叉感染；３、危险品管理：医用危险品管理及使用不当，如氧气、毒麻限剧药品、高压蒸气锅炉等潜在的不安全因素。1、病人家属维权意识过强2、病人要求过高3、对疾病缺乏正确的认识护理人员如何应对?建立统一和完善护理安全质量管理强化安全意识，加强监督检查严格执行各项操作规程及规章制度加强业务知识，提高专业技术水平增强法律意识，提高护理文书的书写提高护理人员责任心加强年轻护理人员培训逐步推行APN班1、不良事件的管理流程2、护理安全防范措施1、加强细节管理，保证护理安全2、加强流程管理强化安全程序3、加强重点环节管理，预防安全隐患4、加强关键问题的管理改变破洞的大小、位置、形狀，最好是移除掉奶酪原理结束语