非小细胞肺癌外科治疗新进展关键词非小细胞肺癌外科治疗进展doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.004非小细胞肺癌(nsclc)是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，nsclc现代治疗的观点是以外科治疗为主的多学科综合治疗。近年来，此方面的研究越来越受到广大学者的关注，本文就nsclc外科治疗的进展进行简要论述。nsclc外科理论和观念的进展nsclc外科治疗的原则：根据2011年卫生部原发性肺癌诊疗规范中规定：对于nsclc外科治疗应遵守以下原则：①全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。②尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。③电视辅助胸腔镜外科手术(vats)主要适用于ⅰ期nsclc患者。④如患者状况允许，应当行解剖性肺切除术。如状况不允许，则行局限性切除。⑤完全性切除手术(r0手术)除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(n1和n2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(n2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。⑥术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。⑦袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。⑧nsclc完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。⑨心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的ⅰ期和ⅱ期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治手术适应证：①ⅰ、ⅱ期和部分ⅲa期(t3n1～2m0t1～2n2m0；t4n0～1m0除)nsclc。②经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的n2期nsclc。③部分ⅲb期nsclc(t4n0～1m0)如能局部完全切除肿瘤。④部分ⅳ期nsclc，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移。⑤临床高度怀疑nsclc的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。手术禁忌证：①全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术。②绝大部分诊断明确的ⅳ期、大部分ⅲb期和部分ⅲa期nsclc。nsclc外科手术与综合治疗进展对于nsclc的综合治疗目前已有统一的看法，以外科手术为主的综合治疗将逐渐取代单纯手术或单纯化疗的方法，能显著提高nsclc外科治疗疗效。ⅰ期nsclc的综合治疗：①首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。②对于肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。③切缘阳性的ⅰ期推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。ⅱ期nsclc的综合治疗：①首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。②对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。③完全性切除的ⅱ期推荐术后辅助化疗。④当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。⑤切缘阳性的ⅱ期推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。ⅲ期nsclc的综合治疗：采取综合治疗模式是ⅲ期nsclc治疗的最佳选择。将ⅲ期nsclc分为可切除和不可切除两大类。可切除的nsclc包括：⑴t3n1的nsclc患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。⑵n2期患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。⑶一些t4n0～1相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类为t3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。②其他可切除之t4n0～1择手术切除。⑷肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。不可切除的ⅲ期nsclc包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的nsclc。②大部分的t4和n3的nsclc。③t4n2～3胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为m1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。ⅳ期nsclc的治疗：ⅳ期患者在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(egfr)是否突变的检测，根据egfr突变状况制定相应的治