重大医院感染事件回顾新生儿院内感染柯萨奇病毒B表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报（2006.1.23）专项检查检查主要内容医务人员的考核目标性监测的开展情况手术室消毒供应中心较严重的问题对策血液透析中心新生儿室管理控制医院感染关注手卫生6洗手与卫生手消毒6.2手卫生指证：WHO要求（二前三后）酒精擦手的优点WHO要求有较多洗手池和手消毒剂多重耐药菌株医院感染控制指南多重耐药菌株监测的目标诊断与报告抗菌药物的合理使用指导消毒隔离措施宣教医院评审的要点國際病人安全目標TheInternationalPatientSafetyGoals(IPSG)JCI医院感染管理部分评价原则2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”医院感染零发病，不是天方夜谭预防感染更重要2009年卫生部行业标准《医院感染暴发报告及处置管理规范》希望我们能为大家搭建平台共同进步