民用爆炸物品储存库区消防检查合格证明####年###月###日我所派####位民警对###线###县###矿位于###县###镇###村的民用爆炸物品存储库区进行了消防设施检查。该库区建有蓄水量15m³的消防水池1座，满水，配备增压泵一台，完好；土堤边消防栓###个，各配备###m水带##盘、水枪###只，完好无损;每个库房配置ABC/5kg干粉灭火器2具，压力合格。经检查该库区消防设施符合《小型民用爆炸物品储存库安全规范》（GA838—2009）的要求。###县公安局###派出所####年###月xxx日企业名称企业地址经济类型国有（）；私营（）；联营（）；股份制（）；其他（）成立时间企业法人联系人电话传真邮编E-mail爆炸物品使用许可证编号营业执照编号爆炸物品储存许可证编号运输车辆台数库区地址库区占地面积（㎡）库房个数炸药库:1雷管库：1索类库：0核准储存量炸药吨雷管发导爆管其他年使用量炸药吨雷管万发索类万米目前存在哪些主要安全问题亟待解决表GKAL-YD-01企业概况调查表编制：审核：表GKAL-YD-02库区总平面布置调查表序号项目是/否备注11.1级库房是否有符合要求的防护屏障是2汽车运输道路坡度是否小于等于6%是3围墙距库房是否大于、等于5m是4是否密实是5高度是否大于、等于2m是6未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林是7库区周围是否修建了符合要求的防火沟是8相邻库房是否长边相对布置是编制：审核：表GKAL-YD-03库房存量调查表序号库房名称爆炸物品名称库房尺寸长x宽x高（m)危险等级设计贮存量/公安部门核定贮存量（t.万发.m)1炸药库工业炸药1.12雷管库（含发放间）工业雷管1.1////编制：审核：表GKAL-YD-O4爆炸物品库房外部距离调查表（小型地面库）项目库房名称及计算计算药量工业炸药库房5000（kg）工业雷管库房20（kg)人数大于50人的居民点边缘，企业住宅区建筑物边缘、其他单位围墙/300人数不大于50人的零散住户边缘/180三级公路、通航汽轮的河流航道、铁路支线附近无/170附近无/90二级（含）以上公路、国家铁路附近无/225附近无/120高压输电线（500kv）附近无/600附近无/232高压输电线（330kv）附近无/570附近无/186高压输电线（220kv）附近无/540附近无/155高压输电线（110kv）附近无/200附近无/105高压输电线（35kv）附近无/120附近无/60人数不大于10万人的城镇规划边缘、国家或省级文物保护区、铁路车站附近无/600附近无/310人数大于10万的城镇规划边缘附近无/900附近无/465编制：审核：表GKAL-YD-05爆炸物品库房内部安全距离调查表库房名称及存药量工业雷管库/20kg值班室（无防护）工业炸药库/5000kg/12/90工业雷管库/20kg/20值班室（无防护）注：如有多个库区可分别填写。实际距离是指实际测量的距离（m），规定距离是指按照《小型民用爆炸物品储存库安全规范》规定应该满足的距离（m）。编制：审核：表GKAL-YD-06爆炸物品库房建筑结构调查表序号库房名称炸药库雷管库1建筑结构砖混√√砖木2库房面积（㎡）（含发房间）3出口个数（个）4库门开启方向向内向外√√5库门层数1层2层√√6门洞宽度（1.5m）≧√√<7上窗铁栅有√√无8上窗金属网有√√无9上床开启有√√无10下窗百叶窗有√√无11下窗金属网有√√无12地面结构不发火√√一般13其他编制：审核：表GKAL-YD-08消防设施调查表序号名称单位单位数量完好状态1灭火器型号：MFZ/ABC5具完好型号：具2消防水池容积m³完好3引水管Ф__mmm4消防泵型号：__kw流量__m³/h、扬程__m台完好5水带米完好6水枪只完好编制：审核：表GKAL-YD-09防盗报警系统调查表项目内容备注设计安装单位报警系统名称防盗探测器/摄像机型号与数量防盗探测器/摄像机安装与位置报警器/监视器安装位置编制：审核：表GKAL-YD-10安全管理机构设置、专职人员配备调查表企业从业人员总人数（含协议工）安全管理机构设置或专职人员的批准文号企业主要负责人姓名企业主管安全负责人姓名被评价库区安全负责人姓名安全专职人员名单姓名分工备注编制：审核：表GKAL-YD-11从业人员工伤保险状况调查表在册人数人工伤保险情况备注已上保险保险金总额有无保单和缴款证明其中：固定工人人协议工其他人人编制：审