东莞市积分制入户计划生育证明No：申请人申报栏申请人姓名性别配偶姓名婚姻状况□男□女性别□男□女身份证号码身份证号码户籍地地址户籍地地址现居住地址现居住地址工作单位工作单位生育子女情况社会抚养费缴纳情况孩次姓名性别出生日期出生地点政策属性应缴金额(元)已缴金额(元)缴纳日期1□男□女□内□外2□男□女□内□外3□男□女□内□外4□男□女□内□外5□男□女□内□外避孕节育措施类型落实措施日期年月日落实地点以上资料为本人申报，与本人实际情况相符。申请人签名：申请日期：年月日联系方式：。镇街计生办审核评分栏所持证件□服务证□婚育证明本年度查环查孕情况次数日期地点1证件编号2系统编码3避孕节育措施类型落实措施日期年月日落实地点经审核，申请人：（□符合□不符合）申请积分制入户资格。超生（）个子女，扣（）分。□未办理结婚登记生育第一个子女且六十日内未补办结婚登记，扣50分。□未依法办理收养登记收养子女，扣50分。（□是□否）在现居住地村（社区）计生办申报计生信息。（□是□否）按规定落实“一孩上环，二孩结扎”长效避孕节育措施以及接受查环查孕服务。（□是□否）违反计划生育政策法规未处理完结。（□是□否）提供女方现居住地乡镇或以上计划生育技术服务机构出具的《避孕节育情况报告单》。负责人签名：年月日（盖公章）备注说明一、需提供以下证明材料及复印件：1、未婚的，身份证、户口簿、户籍地县级以上计划生育行政部门出具的计划生育证明；2、已婚的，夫妻双方的身份证、户口簿、结婚证（或离婚证、判决书、协议书）、户籍地县级以上计划生育行政部门出具的计划生育证明；3、有生育子女的，其子女的户口簿（出生医学证明或合法收养证明），落实节育措施证明或查环查孕证明；4、女方户籍地出具的《流动人口婚育证明》（户籍地为外省的）或《计划生育服务证》（户籍地为本省的）。二、按要求如实填报“申请人申报栏”中的内容：1、户籍地地址、现居住地址：详细填至村（社区）一级；2、婚姻状况：填写“未婚”、“已婚”、“丧偶”或“离异”；3、违反计划生育政策的，应如实申报“应缴金额”、“已缴金额”和“缴纳日期”；4、联系方式：本人常用手机号码或固定电话号码。三、申请人需按照人口和计划生育法律法规的规定，接受现居住地计划生育服务管理，已婚育龄妇女按规定依时参加环情孕情检查服务。积分排名完成后，按照镇街新莞人服务管理中心的通知，向镇街计生办提供现居住地乡镇或以上计划生育技术服务机构出具的《避孕节育情况报告单》。四、对提供虚假证明材料的个人，一经查实，取消其申报资格，该申请人自被发现伪造或提供虚假资料之日起，5年内不得申请积分制入户。五、《流动人口婚育证明》、《计划生育服务证》及《避孕节育情况报告单》样式：