2013年急诊科护理不良事件总结2013年急诊科护理不良事件总结2013年急诊科护理不良事件总结2013年急诊科护理不良事件总结一、2013年护理不良事件汇总：项目护师例数护士例数合计医嘱执行漏签字022多收费189漏费2911执行错误医嘱3912宣教不到位044护理文书书写不规范37578患者投诉011违纪处罚145未及时更换消毒液011给药错误011漏测血压066比率8.3%91.7％130例二、事件类型图表分析：急诊科护理不良事件图表1急诊科2013年不良事件图表22013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例,从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范,其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。原因分析护士不认真，责任心不强.汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行了学习,但仍不能准确掌握.查对制度流于形式、查对不仔细,错误的遗嘱不能及时发现。对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够四、整改措施:1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对"制度，确保医嘱执行准确无误。2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,针对危重病人悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养,抢救物品、药品处于备用状态.急诊科2013—12—19