一、相关情况二、准备工作三、细则解读评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）A－一完全达成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）标准条款的性质结果评审结果判定原则判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。现场评审主要方法—“追踪检查法”（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。评审获得通过的要求评审获得通过的要求评审获得通过的要求信息提供时限第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。（一）思想准备（二）文档材料（三）掌握知晓二、准备工作二、准备工作二、准备工作三、细则解读（一）科室管理1.分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。2.依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。人员资质合格。3.应急调配有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（二）医疗质量1.科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。2.科室质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。3.规范诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。4.病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。5.检验检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。6.诊疗计划/方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。7.多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。8.规范使用与管理抗菌药物抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指南》实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。9.规范使用肠道外营养按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制G