迎接医院评审今年工作建议江西省卫生厅确定国家第二周期（江西省第三周期）医院评审2013年3月开始实施一、今年创建工作重要且紧迫1.从评审计分权重来看：《评审办法》规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的30%。实际上参评的得分只是70%的有效分。2.从评审资料期限来看评审采用的是评审周期内各年度医院的水平、质量、效率、效益的信息；评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，重视医院持续改进的效果评价；医院在提交评审申请材料前，要开展不少于6个月的自评工作。3．从评审的内容及形式看书面评价信息评价现场评价社会评价二、创建迎评的主要工作标准条款的评审结果第一章至第六章评审结果判定修订《制度与职责》基本要求：依据：A.2010年卫生部颁发的《全国医院工作制度与人员岗位职责》B.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定，具体条款应更细而不应更粗。具体工作程序：工作2:自查科室设置《评审细则》规定：医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。上周期江西省三级综合医院标准规定：内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科；内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经在内的7个二级分科外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内的7个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科1.医疗服务的“产量”（一）核查缺失专业DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，疾病分类反映了医院所能开展的的医学专业。综合医院的基本职能涵盖20个疾病分类如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定为“缺失专业”；要对照以下《基本职能》核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科（二）核查低分专业如果某医院某个专科的能力指数在国家、省市、或同类同等医院排位后三分之一，认定为“低分专业”；要对照《三甲医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指数没有“低分”，认为该医院技术较全、较强。（三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施或增设专科或拓展技术或理智放弃（四）规范ICD10、ICD9编码规范ICD编码才能适用DRGs分类器ICD编码，技术性强，非专业人员难以胜任疾病名称代码原来分为：类目3位数亚目4位数9507个今年三月开始扩增代码6位数22544个应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导ICD编码要特别关注：妊娠、分娩和产褥期妇女出生28天内新生儿早产、低体重儿70岁以上老人有并发症和伴随症患者（五）规范书写诊断和手术名称《中国病案》杂志：调查63所县以上医院356名临床医师：无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；疾病诊断命名及疾病分类知识及格率29%；疾病诊断完整正确率36%（当年只是按类目、亚目分类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加2.5倍）正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理改变和临床表现四个基本成分主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择如:急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出现的并发症，主要诊断的选择不同。诊疗操作和手术名称要求完整包括：入路+（范围）部位+疾病性质+术式举例：腹腔镜下前列腺病损切除术肝癌切除术这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。建议：逐级、全员培训医师工作4：规范单病种诊疗到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间：未使用者，病历中对具体原因有记录。住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）：未使用者，病历中对具体原因有记录。住院期间血脂评价在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示。未使用者，病历中对具体原因有记录。住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机：戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者对服务满意度评价结果（二）急性心力衰竭（三）社区获得性肺炎(成人)6初始治疗72小时无效,要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发