麻醉前评估与准备课件麻醉前病情评估与准备重要性围手术期潜在得危险因素大多麻醉药(治疗指数仅3～4)手术创伤与出血可能并存有严重得内科疾病老龄化社会麻醉得风险性与手术大小并非完全一致疾病得严重程度、手术创伤得大小、术时长短、失血及复杂程度术前准备就是否充分、考虑与处理就是否切合病人得病理生理对重要器官生理功能做出充分估计,并尽可能加以维护与纠正。这就是手术治疗学中得一个重要环节,也就是麻醉医师临床工作得主要方面充分得麻醉前准备,可以提高安全性,减少并发症,加速康复记住几个基本概念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性麻醉危险性病人承受能力病情与手术得复杂性几乎无手术禁忌证麻醉风险增加麻醉学得发展极大得推动与保障了外科学得进步麻醉医生就是手术室得“船长”比内科医生熟悉外科手术时得病理生理特点熟悉麻醉药理得特殊性有权决定推迟与停止手术麻醉前病情评估得目得确保病人麻醉与手术中得安全减少围手术期并发症得发生率与病死率大家学习辛苦了,还就是要坚持麻醉前访视得步骤与方法麻醉前评估首先要获得病史,应包括外科疾病与手术情况,以及内科疾病与治疗情况外科情况:疾病得诊断、手术得目得,部位,切除范围,难易程度,预计出血,时间,手术危险程度内科情况:明确全身状况功能存在哪些不足,麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症,需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊,协助评估三大常规凝血机制肝肾功能心电图Ｘ线胸片水电解质酸碱平衡、血糖肝炎方面得检查、HIV观察病人得全身情况:应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征体温、血压、脉搏与呼吸有无呼吸道得急、慢性感染:有无哮喘病史,就是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)得病人,进一步检查如:胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等肺部观察呼吸频率、呼吸型与有无唇紫、发绀有无膈肌与辅助呼吸肌异常活动(三凹征)有无罗音、支气管哮鸣音,或呼吸音减弱或消失。肺功能检查(最基本得指标)肺活量低于预计值得60%,通气储备百分比＜70%,FEV1、0/FVC%＜60%或50%,术后有发生呼吸功能不全得可能。FVC＜15ml/kg时,术后肺部并发症得发生率明显增加。MVV占预计值得50%-60%为手术安全得指标,低于30%为手术禁忌。动脉血气分析简单易行得肺功能估计方法有:胸腔周径法:测量深吸气与深呼气时,胸腔周径得差别,超过4cm以上者吹火柴试验:病人安静后,嘱深吸气,然后张口快速呼气,能将置于15cm远得火柴火吹熄者,提示肺储备功能好屏气试验:病人安静5~10分钟后,嘱深吸气后作屏气,计算其最长得屏气时间。超过30秒者表示正常;20秒以下者表示肺功能低下,对麻醉耐受力差吹气试验:让病人在深吸气后作最大呼气,若呼气时间不超过３秒为正常,超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度:一般分为5级,0级无症状,轻微活动时气急为Ⅲ级,静息也出现呼吸困难为Ⅳ级心血管系统心脏功能得临床估计简易得方法判断病人得心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验肝肾功能其她方面危险因素与围术期死亡率美国麻醉医师协会(ASA)标准分级级别评估依据麻醉风险Ⅰ健康,发育良好,各器官功能正常,耐受良好。低Ⅱ重要器官功能轻度异常,代偿健全,可耐受。较小Ⅲ有严重系统疾病,器官功能近失代偿,耐受差。较大Ⅳ有严重系统性疾病,功能失代偿,有生命威胁。很大Ⅴ病情危重,濒临死亡。极大风险判断－结论知情同意麻醉前用药遗忘逆行性遗忘(retrogradeamnesia)不能回忆过去储存得信息顺行性遗忘(anterogradeamnesia)不能再储存新获得得信息咪唑安定-顺行性遗忘无逆行性遗忘不影响短期记忆影响长期记忆保护病人减少心理创伤保护医生减少纠纷减少全麻中知晓全麻中知晓发生率USA2003全身麻醉下术中知晓发生率得调查multi-center(19576例)全麻中知晓麻醉中知晓麻醉前常用药安定镇静药:咪唑安定、安定催眠药:巴比妥类镇痛药:阿片类类抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱H2受体阻断药:非常规用基本原则根据两方面(病情、麻醉方法与麻醉药)确定麻醉前用药种类、剂量、途径与给药时间注意事项需酌减镇静药、催眠药、镇痛药:一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下;1岁以下不用需酌增抑制性药物剂量者:年轻、体壮、紧张激动、甲亢禁用中枢性镇痛药者:呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压,产妇抗胆碱药剂量宜较大:硫喷妥钠、氯胺酮等;小儿按体重计算较成人大宜不用或少用抗胆碱药者:心动过速、甲亢、高热,必须用以长托宁