急腹症的鉴别诊断与处理案例1案例2急腹症到目前为止尚无有效、达成共识得指南或纲领性得诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人得初始方法”得一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理得重要意见”。1、炎症性病变:细菌感染、毒素等。2、脏器得穿孔或破裂所致得化学作用:血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等得刺激。3、外伤、脏器得梗阻或绞窄或扭转等机械性作用:腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。4、局部缺血性改变:血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌得痉孪等。1、胸部疾病:急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。2、变态反应性疾病:SLE、腹型紫癜。3、中毒及代谢性疾病:铅、汞等重金属中毒,糖尿病酮症。4、神经精神系统疾病:神经官能症、肠激惹综合征。三、腹痛得机制1、内脏性疼痛2、躯体性疼痛3、牵涉痛大家学习辛苦了，还是要坚持急腹症得诊治过程重点就在其鉴别诊断,并以此作为治疗得依据。因此迅速、细致得病史询问、体格检查与有选择地作一些必要得辅助检查;综合全面材料进行分析,确定病变得部位、性质与病因非常重要原则:临床医生诊断急性腹痛时,思路必须广阔,切忌主观片面,首先必须掌握全面临床材料,细致分析。如未经过较长时间得严密观察,对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了得急腹症,应及时采取相应得治疗措施,不应纠缠在鉴别诊断得问题上,但不宜随便应用吗啡及同类药物,以免掩盖疾病得真象。(一)病史1对于腹痛得全面掌握(1)诱因:油腻饮食---胆囊炎,胆石症饮酒,暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻(2)年龄与性别:婴幼儿:先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童:蛔虫或嵌顿疝。青壮年:急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人:肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性:胃十二指肠穿孔多见。女性:异位妊娠破裂(3)部位:疼痛与病变部位一致转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛有些急性腹痛者就诊时常能明确指出腹痛得部位。最先出现腹痛得部位,大多数就是病变得所在。但临床上发现腹痛部位与疾病得关系不明显者不少,如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周,后才转到右下腹。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义。还应注意有些急性腹痛,病变在腹外器官,如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。腹部得标志与分区(4)缓急:轻重:炎症性病变突发恶化:多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻(5)性质:可以反映腹腔内脏器病变得性质,可以出现在同一疾病得不同病程中,可相互转化。持续性钝痛或隐痛:炎症或出血性病变。阵发性腹痛:空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重:炎症与梗阻并存。相对较有特征得腹痛＊消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。＊胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性;＊肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性得疼痛(6)程度:一般可以反映腹腔内病变得轻重,但有个体差异,仅就是病人主观感觉,缺乏客观指标。2消化道症状(1)厌食(2)恶心、呕吐:肠梗阻意义显著(3)排便情况:停止排气排便---肠梗阻果酱样便---肠套叠腥臭味血便---坏死性肠炎3伴随得其她症状:发热、黄疸、休克(二)月经史对女性病人详细了解其月经史有助与鉴别异位妊娠等妇科疾病所致得腹痛。(三)既往史胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。(四)体格检查1全身状态:神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环2腹部检查:望:腹式呼吸,腹型,皮疹,肠形,限局性隆起,静脉曲张触:自非疼痛区开始,最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛得部位、范围与程度、有无包块。压痛最显著部位通常即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛,不受意识得支配,为腹膜炎得重要客观体征。但结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人,腹膜刺激征较实际为轻。叩:先从无痛区开始,用力均匀。着重检查叩痛部位,肝浊音界,移动性浊音。听:有无肠鸣音,频率,音调,振水音。肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。肠鸣音消失就是肠麻痹得表现,见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音也可减弱或消失。振水声就是急性胃潴留、胃扩张得表现。3直肠指诊与妇科检查对于诊断不明确得下腹痛病人,直肠指检就是很必要得,应了解有无肿物,触痛,血便,并注意有无盆腔脓肿或积液。对疑有妇科问题得女性患者,应进一步妇科检查。墨菲氏征病取仰卧位,注意触诊肝