知情同意书尊敬的xxxx先生/女士：我们邀请您参加由国家自然基金委批准开展的一项项目名称为“xxxx”的课题研究。本研究将在xxxx医院开展，预计将有xxxx名受试者自愿参加。该研究项目已通过东北大学生物与医学伦理委员会的审查和批准。您自愿决定参加与否。在决定之前，请您仔细阅读下列内容，帮助您了解该项目。如果您有任何疑问请及时提出，研究者会为您解答。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，帮助您做出决定。以下是本项目研究的介绍：一、研究背景xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx二、研究目的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx三、研究内容和步骤至少包括：入选标准/排除标准；说明分组情况；主要的干预（研究）手段主要过程及标本采集方法；阐明受试者可能分配至安慰剂组。研究中受试者将参与的时间和期限；随访的次数和内容；阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案等。四、研究中需要您哪些方面的配合如果涉及到标本，明确是采集标本还是利用以往保存的标本；明确标本的类型是血液、尿液、脑脊髓液、体腔液（如胸腔液、腹腔液等）还是器官组织病理标本或正常组织标本等。①血液：分两种情况：正常医疗行为剩余的血液和针对本项目进行采集的血液，写明具体哪种情况。如为针对本项目进行采血，请写明每次采血量，采血的次数，采血的时间间隔等等。(尿液、骨髓等采集样品与血液样品基本上是相同的)②器官组织病理标本：分两种情况：正常医疗行为病理诊断剩余的标本和针对本项目取材的标本。如为针对本项目进行取材的标本，请写明取材部位，取材大小，取材时间（临床应用之后）次数等等。（如研究需要正常对照的组织标本，需要详细说明来源、具体部位、取材量等）对于研究剩余的血液或者标本，本项目组会按照国家关于废弃血液和标本的规定进行处理。其它方面内容五、参加研究可能的风险、不适及处理方法1）使用试验用药物、器械带来风险和不适。XXXXXXXXXXXXXXXX2）参加试验本身可能的风险和不适如采集标本（如采血等）带来的不适（可以自然恢复的加以说明）XXXXXXXXXXXXXXXX3）处理方法六、参加研究可能的受益1）研究对社会群体的益处研究结果可能为今后更多的患者的诊断与治疗及推动医疗发展，具有重要意义。七、费用和补偿1）免费提供药品或支付检查、检测相关费用、经济补偿。（没有补偿予以说明）2）如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗并依据相关法律规定获得补偿或赔偿。八、自愿参加/退出研究参加本研究完全是自愿的。您可以拒绝参加或随时退出研究，您不会因此而受到歧视和报复，医疗待遇与个人正当权益不会受到任何影响。九、个人信息的保密在研究期间收集到的所有您的个人信息都将是保密的，并由研究者保管。只有研究人员与伦理委员会成员在法律允许的范围内，有权审阅您的信息记录。在任何有关本项目的研究报告和出版物中，您的个人信息不会被公开。十、联系方式您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题。您可以与您的研究者取得联系，联系人：XXXX联系电话：XXXX。如果您对参加项目有任何意见，请联系伦理委员会（联系电话：024-31939080）。受试者同意声明1．我已认真阅读并理解了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。2．我知道参加研究是自愿的，我确认已有充足的时间对此进行考虑，而且明白：1）我可以随时向研究者咨询更多的信息；2）我可以随时退出研究，而不受到歧视和报复，医疗待遇与个人权益不会受到影响。最后，我决定同意参加本项研究，并愿意按研究方案要求，与医生配合完成本研究。受试者签字：日期：电话：（如有非成人和限制性行为能力人参加，还应由监护人签字）监护人签字：日期：电话：我已向该受试者充分解释和说明了本项研究的目的、操作过程以及受试者参加该项目可能存在的风险和利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。研究者签名：日期：电话：