建设项目竣工环境保护验收申请报告项目名称建设单位（盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码环保部门填写收到验收报告日期编号国家环境保护总局制说明1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。2.建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填写并报环境保护行政主管部门审查。3.表格中还不能讲清的内容可以另加附页补充说明。4.封面页建设单位需加盖公章。5.本报告一式六份，四份报送各级环境保护行政主管部门(国家、省、自治区、直辖市、所在地省辖市或地区、县)，一份报送主管上级，一份本单位存档。本报告由国家环境保护总局统一印制。表一建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处置投资万元生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时表二工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：表三主要生产工艺及污染物产出流程图：表四主要污染物处理流程图：表五废水处理设施一览表废水处理设施名称废水量（吨/日）废水处理能力（吨/日）治理方法投资(万元)监测结果（毫克/升）执行标准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率表六废气处理设施一览表废气处理设施名称废气量(标立方米/时)废气处理能力（标立方米/时）治理方法投资(万元)监测结果(毫克/标立方米)执行标准排气筒高度备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率表七噪声产生噪声装置治理措施投资(万元)厂界噪声监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果[dB(A)]厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果[dB(A)]环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。表八固体废弃物名称产生量（吨/年）处置情况投资(万元)备注总计综合利用情况:表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢复情况:表十环保设施工程质量评价:环保管理制度、人员定岗情况:监测手段及人员配置:表十一尚未完成的环保措施及存在问题:结论和建议:表十二验收组（委员会）验收意见:表十三验收组成员名单姓名单位职务、职称签名组长副组长表十四行业主管部门验收意见：(公章)经办人(签字)：年月日所在地环境保护行政主管部门验收意见：(公章)经办人(签字)：年月日表十五负责验收的环境保护行政主管部门意见：环验[]号(公章)经办人(签字)：年月日