教学病例讨论记录模板康复科范文病例讨论记录一、本例首诊时间，病人简要病史（包括姓名、性别、年龄、家庭住址及电话等）。四肢肌力正常，两下肢肌张力高，活动无障碍，颈部被动运动可引出病理反射，神经系统检查未见异常发现，排除脊髓亚急性联合变性，未做神经传导速度测定，未做肌电图，脑电图，颅CT等辅助检查。二、查体：神志清楚，颈项稍软，被动颈部运动不能抬头，颈椎无强直；颈胸椎生理曲度存在，双侧颈肋无隆起，未见有移位的骨质疏松改变；胸廓对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，两眼球无震颤。三、专科情况:查体未见阳性体征，脊柱外观及骨质无异常，颈胸腰椎均无异常的椎旁肌肉压痛，无神经根受累的相应表现，四肢感觉和腱反射正常，下肢活动稍差。查体：患者仰卧，颈肩及背部僵硬，手法使之屈伸不利，自觉右肩胛冈处疼痛，指压试验阳性，X线示右侧第2-4颈椎棘突后缘压迹增宽。四、问题及目前诊断及鉴别诊断分析:（一）症状与体征1.典型病例：陈某女50岁长期以来因感到全身乏力而求医，近3个月加重并伴咳嗽，咯血，低热，白细胞计数增多（15.0x109/L）并进行性升高。痰中带血丝为其特点。偶然痰中带有少量鲜红色血块，曾于2005年12月16日因咳嗽、咯血收治入院，被确诊为“结核性胸膜炎”予抗痨治疗半年病情好转但仍反复发作至今已住院7次。主诉与影像学资料相符，影像学所见也是由结-1-核杆菌引起的，最初我们认为是结核性胸膜炎，但给予抗结核药物治疗后症状没有减轻，在详细询问病史后，又考虑可能不仅仅只是这么单纯，当时也没有想过会有如此严重的疾病，一切似乎很难解释，即便是恶性肿瘤，手术后也应该恢复较快才对啊！，但一连几天，患者都呈血痰症状，终于在17号病房来了个新病人叫彭某某，经仔细询问病史得知，患者咳嗽吐的是暗黑色痰液，量很少，颜色发紫，说他以往也是因此类症状就诊的，建议立刻请胸外科协助会诊。听完门诊介绍，马上接待了彭某某，经拍片检查：胸椎无骨折，胸腔积液，X线显示：左侧胸膜增厚，肺纹理增粗。经过反复斟酌决定先收治入院，请肺结核科、普内科、感染控制科共同会诊，虽然当时各种病原学检查尚未完善，但有了上面的案例也算有了底。然后用抗结核药物治疗3周，抽胸水化验证实胸水中找到结核杆菌，判断可以肯定，就是结核性胸膜炎。-2-