依托咪酯临床应用快捷指南一．概述依托咪酯(etomidate，amidate，hypnomidate)为非巴比妥类静脉镇静药，主要作用于GABAA受体，催眠作用与GABAA受体B2、B2亚基的关系大于a1亚基，具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。该药具有血流动力学稳定，呼吸抑制小，有脑保护作用，单次注射或持续输注后起效迅速，无蓄积，苏醒迅速，注射痛少，镇静效价高，且安全范围较广等特点。因此，依托咪酯可广泛应用于麻醉诱导、维持和短小手术或操作的镇静。二．依托咪酯在麻醉诱导时的应用（一）临床配伍方案的推荐意见1．咪达唑伦1)0.03～0.05mg/kg，插管前5minlV;2)成人推荐剂量（ASAI、Ⅱ级）：2～3mg。2．芬太尼1)3～6ug/kg，插管前4min分两次或缓慢lV;2)成人推荐剂量（ASAI、Ⅱ级）：0.2～0.3mg。3．或舒芬太尼1)0.3～0.6ug/kg，插管前4min分两次或缓慢lV;2)成人推荐剂量（ASAI、Ⅱ级）：20～30ug.4．肌肉松弛药按照药代动力学顺序和常规肌松药用量用药。5．依托咪酯1)0.2～0.6mg/kg插管前缓慢lV;2)成人推荐剂量（ASAI、Ⅱ级）：20～30mg。6．（支）气管内插管或置入喉罩。（二）阐释1．依托咪酯对循环、呼吸影响小，为保证平稳诱导，将麻醉对患者各项生理机能的影响降至最低奠定了有利的基础。2．咪达唑仑可防止术中知晓，并可减轻或减少依托咪酯的肌阵挛副作用。3．足量的阿片类药物是保证诱导插管时伤害性反射被充分抑制的必要保证；依托咪酯只有联合足量的阿片类药物，才能充分显示出循环稳定的优势.4．按照药代动力学依次给予镇痛、镇静、肌松药物可保证在气管内插管时所有药物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌阵挛发生。三．依托咪酯在麻醉维持时的应用（一）临床配伍方案的推荐意见1．第一种方案1)依托咪酯(1)10ug/(kg．min)，持续泵注；随后根据麻醉深度进行调整。(2)预计苏醒前5～l0min停药。2)瑞芬太尼(1)0.1～1.0ug/(kg．min)，持续泵注；根据血压、心率以及手术刺激强度等进行剂量调整。(2)成人推荐剂量（ASAI、Ⅱ级）：0.3～0.4ug/(kg．min)。(3)可联合应用氧化亚氮。(4)手术结束时停药。3)或舒芬太尼(1)0.02～0.05ug/(kg．min)，持续泵注；根据血压、心率以及手术刺激强度等进行剂量调整。(2)可联合应用氧化亚氮。(3)手术结束前30min停用舒芬太尼。4)肌肉松弛药(1)常规用法用量；(2)手术结束前宜常规进行肌松拮抗。5)术后镇痛6)为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min追加一次芬太尼1～2ug/kg或舒芬太尼0.1～0.5ug/kg，或应用术后镇痛泵。7)如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效B受体阻滞剂等超短效降压药物。2．第二种方案1)依托咪酯(1)10ug/(kg．min)，持续泵注；(2)预计苏醒前5～l0min停药。2)0.6～0.8MAC七氟醚或异氟醚（宜以监测呼吸末麻醉气体浓度为准），根据麻醉深度进行调整吸入浓度。手术结束前停药。3)芬太尼2～4ug/kg，间断lV;或舒芬太尼0.1～0.25ug/kg，间断IV。4)可联合应用氧化亚氮。5)肌肉松弛药(1)常规用法用量；(2)手术结束前宜常规进行肌松拮抗。6)术后镇痛：为预防术后疼痛需常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min追加一次芬太尼1～2ug/kg;或舒芬太尼0.1～0.5ug/kg，或应用术后镇痛泵。7)如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效B受体阻滞剂等超短效降压药物。（二）阐释1．手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的强度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整2．依托咪酯对血压与心率几无影响。如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理。3．术后镇痛不足可导致术后躁动，应及时有效地处理术后急性疼痛，注意要考虑瑞芬太尼停药后可能痛觉超敏的特点。4．依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物。5．依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，目前国内研究结果提示持续输注3h以内是安全的。四．依托咪酯靶控输注(TCI)的应用（一）应用方法的推荐意见1．麻醉诱导依托咪酯(Arden)效应室浓度：0.5ug/ml。2．麻醉维持1)依托咪酯效应室浓度：