附件3：甘肃省建筑业企业行业诚信评价申请表申请单位（章）：填表日期：年月日甘肃省建筑业联合会制企业基本情况企业名称注册地址成立时间企业类型法定代表人职务联系人职务联系电话座机：手机：传真：邮政编码电子邮箱企业资质等级及批准时间资质证书编号体系认证已取得：□ISO9001质量管理体系认证□ISO14001环境管理体系认证□GB/T28001职业健康安全管理体系认证其他体系认证企业从业人员状况年末从业人数：人其中：管理人员人有职称人数：人工程技术人员人企业财务生产经营状况注册资本万元年末总资产额万元企业总产值万元所有者权益万元当年利税总额万元净利润万元质量安全情况安全生产许可证：□已取得□未取得证书编号发生事故次经济损失万元死亡人重伤人技术创新成果科技进步奖颁发（布）时间工法颁发（布）时间QC小组活动成果颁发（布）时间主要工程业绩序号工程名称建设单位技术指标合同价（万元）结算价（万元）开、竣工日期质量评定结果注：1、本表填报企业申报年度前一年至申报时竣工和在建的主要工程业绩2、技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量等指标三、安全生产和文明施工情况序号工程名称建设单位安全生产和文明施工情况注：本表填报企业申报年度前一年至申报时竣工和在建主要工程的建筑施工安全质量标准化达标情况和文明工地评价情况四、企业信用记录1、政府部门和社会中介组织评定的信用等级信用等级名称证书编号评定时间评定有效期评定单位名称2、诉讼和仲裁记录原告（申请人）被告（被申请人）原因起诉（提请仲裁）时间标的额目前解决情况3、不良行为记录违规事项发生时间处理时间处理结果处理单位4、获奖记录获奖名称获奖内容获奖时间颁奖单位注：1、本表填报企业申报年度前三年的各种信用记录2、政府部门和社会中介组织评定的信用等级包括工商、税务、质检、海关、银行以及其他组织评定的信用等级五、申请承诺本单位自愿申请参加甘肃省建筑业联合会组织的企业诚信行业评价本单位承诺，在申请本诚信评价中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。（公章）法定代表人签字年月日六、行业协会推荐（审定）意见市州建筑业协会推荐意见（公章）负责人签字年月日甘肃省建筑业联合会审定意见（公章）负责人签字年月日