基层医疗卫生机构疫情防控自查表医疗机构名称：卫生站检查日期：检查检查检查内容和工作要求项目结果1.1成立新冠肺炎防控领导小组，由基层医疗机构党政一把手任组长，下设督导是否□小组、培训小组、院感小组、物资保障小组。（一）1.2制定突发公共卫生事件应急预案（包括新冠肺炎防控），方案可操作组是否□织性强。领1.3建立突发公共卫生事件和传染病疫情防控相关应急工作制度，包括法律法规学习制度、监测预警报告制度、物资与后勤保障制度、信息化建设制度、培训与演导是否□练制度。贯彻落实“新冠肺炎疫情防控相关工作流程”（粤卫应急函〔2021〕16号）。2.1辖区村卫生站（室）、个体诊所、乡镇卫生院、社区卫生服务站、未设发热诊室的社区卫生服务中心与辖区发热门诊（诊室建立）对口转运机制，是否□发热门诊（诊室）与新冠病人定点救治医院、县疾控中心建立无缝对接关系，（二）有严格转诊流程。落实村报告、乡采样、县检测。合作机制与联2.2建立与乡镇政府、街道办事处和社区居委会的协调联动机制，分类制定防联控实施社区（村）疫情防控策略和流程，如村、居委会处置流程，楼宇街区、处置流程，重点人群排查流程，重点人群居家隔离健康观察流程，密是否□切接触者转运处置流程等。落实最新版防控指南相关措施，配合做好隔离医学观察管理和核酸检测等工作。3.1.1规范设置预检分诊点，位置醒目，标识清楚。预检分诊点配备充足的一次性外科口罩、非接触式测温设备、手卫生设施、医疗废物容器、是否□特殊患者登记本，安排有专业能力和经验的医务人员负责预检分诊。3.1.2预检分诊人员科学防护（佩戴医用外科口罩、一次性工作帽、穿工作服、隔离衣、一次性乳胶手套或丁腈手套），必要时升级防护。每是否□（三）信3.1次接触患者前、后立即进行手卫生。息预3.1.3有预检分诊流程，流行病学调查问卷和中高风险地区实时更新。登检预检分诊工作人员、所有医务人员必须及时掌握最新的中高风险区域，有是否□记分针对性地开展排查。报诊3.1.4严格落实“三必查一询问”制度：必查健康码、体温、口罩告佩戴情况，对有发热和或咳嗽等呼吸道症状的患者详细询问症状体是否□征和流行病学史。无健康码人员设立专门通道。3.1.5健康码为蓝、绿码的无发热人员在诊室完成流行病学调查并在电子病历填写流行病学调查问卷，或填写纸质版流行病学调查卷问，纸质版是否□需医患双签名并存档。无健康码人员填写纸质版流行病学调查问卷，医患双签名并存档。-1-检查检查检查内容和工作要求项目结果3.1.6非就诊当天进行检查的患者由医技科室人员再次询问流行病是否□学史、填写流调问卷、医患双签名并存档。3.2.1有可疑患者发现、隔离和转运正确流程，有疑似病例筛查登是否□记表。3.2.3进入诊疗区域前发现可疑患者，由专人引导至发热门诊（诊室）3.2就诊；进入诊疗区域后发现可疑患者，迅速安置在相对隔离区域。是□否□可疑患3.2.4无发热门诊（诊室），可疑患者（①发热②有流行病学史③呼者吸道症状明显，三者有其一）1小时内向对口发热门诊（诊室）报是否□转告，按照就近原则规范转运。运3.2.5有发热诊室，只能接诊无流行病学史的发热患者，有流行病是否□学史的发热患者同样按照就近原则规范转运至对口发热门诊。3.3重点3.3.1配合做好中高风险地区和境外入境人员解除隔离后7天健康监是否□人测。群排查4.1医院门口、门急诊大厅外设立醒目的发热门诊（诊室）告示，内容应包括接诊范围、发热门诊（诊室）位置、行走路线及注意事项等，院区内设有引导是□否□患者到达发热门诊（诊室）的明确指示标识，尽量避免发热患者与普通患者的诊疗流程交叉。4.2发热门诊至少设置2间诊室，宜设置1间备用诊室。诊室至少可以摆（四）放1张诊查床、一张工作台。至少设置1间隔离留观室，为单人间，有设置独立是□否□发的卫生间。热4.3发热门诊符合“三区两通道”要求，设有清洁区、潜在污染区（缓冲区）和患污染区，三区划分清晰，有醒目标识，有患者通道和工作人员通道。是□否□者诊室达到相应设置标准。闭4.4未设置发热门诊（诊室）的基层医疗卫生机构要及时转运发热和可疑是□否□环症状患者至对口发热门诊（诊室）。有发热病人、可疑患者转运流程。管4.5有发热门诊（诊室）工作流程。是□否□理4.6严格执行首诊负责制。是□否□4.7发热门诊（诊室）执行闭环管理，挂号、收费、检验、影像检查、医是□否□疗处置和取药等在发热门诊区域或专人监管下遵照规定的流程完成。4.8发热门诊（诊室）就诊患者必须登