新冠肺炎疫情防控健康调查表.pdf
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新冠肺炎疫情防控健康调查表姓名:性别:身份证号码:手机号码:1电子健康码绿码口黄码口红码口考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹2否发热口(°C)咳嗽口腹泻口泻症状?考前14天内您是否有高、中风险地是(返回时间:年月日3否区旅居史?地点:)是(返回时间:年月日4考前28天内您是否有出境史?否地点:)近14天内同住家庭成员是否接触境外5否是(接触时间:年月日)归国或中高风险地区返回人员?近14天内同住家庭成员是否接触新冠6否是(接触时间:年月日)肺炎确诊病例或疑似病例?本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实,引起疫情传播或扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人签名: