最新药品不良反应报告表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）最新药品不良反应报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□出生日期：年月日患者姓名：性别：男□女□民族：体重（kg）：联系方式：或年龄：原患疾病：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药通用名称批准文号生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因品（含剂型）月日怀月日疑月日药月日品月日月日月日并月日用月日药月日品月日月日不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因病来我院（门诊、住院）治疗，年月日时遵医嘱给予（g□、mg□、ug□、ml□或IU□）加溶媒ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□），日次，约（天、小时、分钟）输入ml后，出现等症状，查体，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：关联性评价报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：科室：签名：报告单位信息单位名称：联系人：：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注附表1药品不良反应/事件报告表（书写模版）首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□出生日期：1980年7月1联系方式：或是详细地址（XX患者姓名：XXX性别：男□女□日民族：汉体重（kg）：60村XX组）或年龄：原患疾病：指患者此次入院或就医院名称：XXXX既往药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应无□诊的主要疾病（如果有多种慢性病历号/门诊号：住院号（门诊病人不详□疾病可以补充在相关重要信息或还是请医院内部协调，提供一个门家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应无□是备注里面），不能写字母缩写。诊号）不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□此处是提供一哈有否食物等过敏史药通用名称用法用量批准文号商品名称生产厂家生产批号用药起止时间用药原因品（含剂型）（次剂量、途径、日次数）填写药物的通用名称；注射生产批号多种药物共用药时间要和不剂包含注射液不能和批给药途径要和药品剂同使用需要怀国药准字不能写厂家简称良反应发生时间和粉针剂，请准文号混型相匹配注明各自的疑逻辑上成立认真选择正确淆用药原因药剂型品此处请尽量体现患者所用主要药物，不要以主观判断并同上用药品不良反应/事件名称：严格按照规范选择名称（不能直接填写药物不良反应/事件发生时间：年月日不良反应）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者XXX，因XXX原患疾病于XX时间入院（就诊），临床诊断XXX，从X年X月X日开始使用X药物，1.0g/1次/日。于XXX时间，在用XX药（如果多种药物同时使用，必须提供一个药物使用的顺序）XX分钟（或小时）后，发生XX反应，立即采取XX措施，给与XX（包含剂量）药物治疗，XX分钟（或小时）后症状缓解。提供几个模板（模板一）患者因急性会厌炎、会厌脓肿于2021年1月21日入院，准备行手术，给予注射用苯磺酸阿曲库铵40mg静脉滴注后1分钟，出现上胸部皮肤潮红、呼吸道阻力增加、双肺哮鸣音，立即停药，给予地塞米松磷酸钠注射液10mgiv，5分钟后支气管痉挛好转，皮肤潮红有所减退。手术开始前，追加注射用苯磺酸阿曲库铵15mg静脉滴注，3分钟后患者立即出现心率增快、呼吸道阻力增加、双肺支气管痉挛、上身皮肤潮红，血氧饱和度下降至40%，立即停止用药，给