附表1药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□报告类型：新的□严重□一般□报告单位：三水镇中心卫生院患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注医疗器械不良反应报告表企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重（kg）国家器械不良反应：有□无□不详□病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况：有□无□不详□原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致残死亡□关联性评价省级ADR监测机构肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名：国家ADR监测中心肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良的应的器械并用器械曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人：职务：报告人签名：