学生课外科技活动使用基础医学实验中心开放实验室申请表申请者姓名学院专业年级班级学号项目名称编号项目来源项目经费项目性质学科竞赛、科研训练、自主实验技术创新与实验竞赛、课程论文、毕业论文、创业活动、研究生论文、导师课题、其他导师姓名导师电话导师单位申请人宿舍地址电话合作者姓名拟用实验室名称完成所需时间实验目的意义：实验实施方案简要：（附项目申请书或批准书、研究背景资料、参考文献，实验实施详细计划）成果形式：成果信息反馈承诺：导师意见经费承担者签字需实验室提供的主要仪器、材料名称和数量（附详细清单）：预计仪器损耗费用预计实验器材、试剂消耗费用与实验室约定时间约定的实验室名称申请人承诺谨守学术规范，诚实守信，遵守实验室规章。签名实验室意见实验室负责人签字200年月日实验中心意见实验室中心负责人签字200年月日