院内血糖管理——从美国ACP谈起,理论实践结合什么是ACP指南美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。该指南发表于2011年《内科医学年鉴》（AnnInternMed）杂志。指南推荐依据主要来自Medline和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。美国ACP院内血糖管理推荐标准ACP认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在40%左右。血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问题密切关联。对住院患者进行严格的血糖控制于医护人员而言是强化劳动，在IIT(intensiveinsulintherapy)实施过程中突显出建立院内多学科团队进行协作的必要性。院内高血糖理论再认识住院患者中糖尿病患者的比例高冠心病患者常合并高血糖高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常血糖水平和住院结局有关高血糖增加重症患者的院内死亡率ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关高血压住院患者合并糖尿病时心血管事件发生率显著增高合并高血糖时患者住院时间显著延长高血糖导致不良结果的可能机理院内血糖的控制现状美国住院患者血糖控制状况国内数家医院院内糖尿病的控制资料院内血糖控制面临的困难——对52名住院医生的问卷调查问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:1.对最佳胰岛素类型或治疗方案的认知不足(63%),2.患者病程长短的不可预测性(44%)，3.低血糖风险(42%)，4.不明确如何调整胰岛素剂量(40%),5.患者饮食和进餐时间的不可预测性(40%)。实践:院内血糖管理对策,目标比利时Leuven研究1重症手术患者的强化胰岛素治疗危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善强化治疗减少ICU患者的住院天数住进监护病房后天数Leuven-1研究结论危重病人强化胰岛素治疗的RCT数据(>200随机病例)NICE-SUGAR研究：有不同的发现NICE-SUGAR研究：强化控糖组90天死亡率增加NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院期间的死亡率等均无统计学差异，强化治疗组患者90d死亡率反而高于常规治疗组(27.5%vs24.9%,P=0.02)。低血糖使全因死亡率增加强化治疗带来低血糖发生率增加VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一NICE-SUGAR研究基线和控制目标不一样高血糖，而非低血糖是住院患者目前面临的问题AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制AACE/ADA2009年院内血糖控制目标控制院内高血糖临床推荐糖尿病合并妊娠血糖控制目标（ADA2010）住院高血糖的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择正常胰岛素分泌与血糖的关系餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗——最生理的胰岛素治疗方案基础-餐时胰岛素强化治疗：减少血糖波动，更有助预防慢性并发症常用的人胰岛素有不足胰岛素及其类似物作用时间胰岛素类似物的优势(2010中国2型糖尿病防治指南)胰岛素强化门冬胰岛素模拟餐时胰岛素分泌模式门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较时间(h)黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.门冬胰岛素+地特胰岛素VS人胰岛素+NPH门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素配合门冬胰岛素更好改善HbA1c水平联合应用降低低血糖发生风险门冬胰岛素+地特胰岛素基础-餐时胰岛素方案：更精细模拟生理，有效且安全门冬胰岛素：全天总量的20%总结谢谢！院内高血糖理论再认识住院患者中糖尿病患者的比例高冠心病患者常合并高血糖高血糖导致不良结果的可能机理糖尿病合并妊娠血糖控制目标（ADA2010）(2010中国2型糖尿病防治指南)胰岛素强化时间(h)基础-餐时胰岛素方案：更精细模拟生理，有效且安全