先天性心脏病课件③上腔型(静脉窦型):位于房间隔后上方,缺损与上腔静脉入口无明显界限,约占3、5%。④混合型:兼有上述两种以上得巨大房间隔缺损,约占8、5%。房间隔缺损最基本得血流动力学改变:心房水平得左向右分流分流量取决于缺损大小两房间压力差导致右心容量过重,右房、室扩大。严重病例后期可发生肺动脉高压。【临床表现】胸骨左缘第2、3肋间可听到Ⅱ-Ⅲ/6级吹风样收缩期杂音,较柔和。心电图检查见右心室肥大及(或)完全右束支传导阻滞。【超声检查】(一)超声心动图表现⒈切面超声心动图⑴房间隔局部回声失落或中断:就是诊断房间隔缺损得直接征象继发孔型房间隔缺损回声失落多为于房间隔中部,静脉窦型则回声失落位于房间隔颈部。原发孔型缺损则房间隔下部回声失落。⒉多普勒超声心动图⑴脉冲多普勒法:①房水平分流取样容积置于房间隔缺损处或缺损口右房侧偏右下,显示正向(左向右分流)湍流频谱,始于收缩早、中期,持续致舒张末期,收缩末期最大分流速度达40mm/s以上有诊断意义。⑵彩色多普勒现象:①过隔血流:于四腔观显示红色(左向右分流)血流穿越房间隔进入右房并指向三尖瓣,于收缩中期晚期及舒张早期流速最大,彩色明亮。②肺动脉内及三尖瓣口可出现折返彩色血流。二、室间隔缺损【病理】根据胚胎来源可将室间隔缺损分为三大类型膜部漏斗部肌部室间隔缺损⒈漏斗部缺损分以下两型。⑴干下型:(肺动脉瓣下型),缺损上缘有肺动脉瓣环构成无肌性组织,缺损位于主动脉右冠瓣得左侧缘,部分病例主动脉瓣可能坠入缺损导致主动脉瓣关闭不全。缺损位置高,由左室分流入右室得血液可直接射入肺动脉。⑵嵴内型:位于室上嵴结构内,四周均为肌组织,分流血液射入右室流入道。12⒉膜部缺损分为以下三型⑴嵴下型:位于室上嵴下方,紧邻主动脉瓣右叶得右侧部分,缺损常较大,多累及部分室上嵴和膜部。⑵单纯膜部缺损:局限于膜部间隔得小缺损四周为纤维组织。⑶隔瓣下缺损:大部分位于三尖瓣隔瓣下方其前缘常有部分膜样间隔组织。⒊肌部缺损:位于肌部室间隔得光滑部或小梁化部,位置低,周围均有肌性边缘,形态及大小不一,可为单发或多发。【病理生理】室间隔分流量大小及分流得方向取决于缺损得大小两心室得压力差【临床表现】胸骨左缘第3、4肋间有Ⅲ-Ⅳ级/6级全收缩期杂音伴细震颤。【超声检查】(二)超声心动图表现⒈切面超声心动图⑴室间隔回声失落:二维超声心动图显示缺损处回声失落(或称回声连续中断),此为诊断室间隔缺损得连续征象。①各型缺损得显示切面观及部位⑵左右室容量负荷过重:小缺损----左、右室多不扩大;中等以上缺损----左室扩大、左房轻度扩大。⒉多普勒超声⑴脉冲多普勒:取样容积置于切面超声图回声失落处或其右室面,可显示收缩期高速正向或双向湍流频谱曲线。⑵连续多普勒:由于左右心室收缩期压力差大,室间隔缺损得收缩期左向右分流通常为高速血流,于收缩中期达最高峰,最大血流速度可达3-5m/s,频谱曲线呈正向或双向单峰型。⑶彩色多普勒:显示为红色为主得、多彩色血流束穿越室间隔缺损口进入右心室或右室流出道。过室间隔异常血流束得起始宽度与缺损口大小近似。三、动脉导管未闭【临床表现】心悸、气短。胸骨左侧第2-3肋间可扪及细震颤及听到连续性机器样粗糙杂音。【超声检查】(一)超声心动图表现⒈切面超声心动图⑴直接显示未闭动脉导管。⑵肺动脉主干及其分支扩大。⑶左心容量负荷增大,左房、左室增大。⒉多普勒超声心动图⑴脉冲多普勒:取样容积置于动脉导管开口处,可显示收缩期、舒张期连续性双向湍流频谱曲线或全舒张期湍流频谱曲线。四、法洛四联症【临床表现】患儿多自幼紫绀,胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期射血性杂音。【超声心动图表现】⒈切面超声心动图⑴主动脉增宽伴骑跨骑跨率=主动脉前壁与室间隔断端间垂直距离/主动脉根部前后径×100%,通常骑跨率为30%-50%。⑵室间隔缺损:嵴下型缺损在左室长轴观位于主动脉瓣下,易于显示。⑶右心室肥厚:右室腔扩大。⑷肺动脉狭窄:①漏斗部狭窄②肺动脉瓣叶及/或瓣环狭窄③肺动脉主干及左右分支近侧段可能有局限性或普遍性狭窄,应分别测量其内径④左房、左室腔径减小程度不一。⒉多普勒超声心动图⑴脉冲多普勒:⑵彩色多普勒:①心尖五腔观于收缩期限就是来自左、右心室得蓝色血流射向主动脉根部。②左室长轴观显示室水平有收缩期左向右红色血流及舒张期右向左蓝色血流,分流量均不大③肺动脉狭窄经狭窄处得彩色血流束变细及其远侧多彩湍流④若为肺动脉瓣及/或肺动脉主干闭锁则其远侧无彩色血流信号。五、心