PAGE-30-附件1：食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元其他粮食加工品（谷物粉类制成品）申请人名称富源县隆勒米线加工厂生产场所地址富源县中安镇回隆村委会上村联系人桂稳永联系电话13887489360传真电子邮件285814651@QQ.com申请日期2014年12月22日首次申请□延续换证变更□（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式3份。8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1.申请人陈述2.申请人基本条件和申请生产食品情况表3.申请人治理结构4.申请人生产加工场所有关情况5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1.本申请人企业名称已经□预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2.本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3.本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到1吨、月产量可以达到30吨、年产量可以达360吨。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：2014年12月22日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称富源县隆勤米线加工厂食品生产许可证编号（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址富源县中安镇回隆村委会上村法定代表人或负责人王群福经济性质个人独资营业执照编号（如有时）（富）登记内名预字【2014】第530300D000924259企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数6人生产厂房建成时间2013年7月占地面积975米2建筑面积505米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：其他粮食加工品（谷物粉类成品制）鲜米线（干浆米线）（2.5kg/袋，散装/计重称量）执行食品安全标准或企业标准标准号：DB53/228-2007《鲜米线》年设计能力吨年实际产量（企业已设立时）吨申请人治理结构职责身份证（明）文件号码法定代表人负责人投资人注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料注：1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明企业主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编号*注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、