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附件1娄底市《出生医学证明》办理申请表新生儿母亲姓名年龄民族国籍身份证号（护照号）家庭地址所在派出所新生儿父亲姓名年龄民族国籍身份证号（护照号）家庭地址所在派出所婴儿情况姓名性别出生地点出生时间户口申报派出所申请人与新生儿关系:申请日期：年月日签名：联系电话：发证单位（专用章）：签发《出生医学证明》编号：办证员签名：签发日期：年月日《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。敬请新生儿父母为宝宝起好姓名，带上有效身份证明到婴儿出生的医疗保健单位领取《出生医学证明》并妥善保存。说明：1、此表由新生儿父母核准填好后，由接生单位签发《出生医学证明》。2、接生单位将此表和《出生医学证明》存根永久保存。娄底市卫生局印制
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