创伤Trauma一．创伤概念指机械性致伤因子作用于人体后造成组织结构破坏和功效障碍。二．创伤分类1．按流行病学分类①战争创伤②交通创伤③工业创伤④其它创伤（天灾人祸、运动）2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类①闭合性创伤(closedtrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺一类创伤。包含：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。②开放性创伤(opentrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏一类创伤。因为有伤口和创面，故有不一样程度沾染。包含：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。闭合性创伤和开放性创伤区分并不是一个严重程度区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。比如：手指切割伤-开放性，闭合性肝破裂-闭合性，后者却比前者严重。区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上意义何在？①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性破坏，易沾染细菌。②开放性创伤有异物进入和存留可能。（一）全身反应1．体温反应①发烧常见②低温少见，主要在并发休克时出现。2．神经内分泌改变①交感神经-肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。②垂体-肾上腺皮质轴糖皮质激素,生长激素,抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最主要个反应。③肾素-血管担心素-醛固酮系统分泌增加。④胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。上述一系列神经内分泌改变对较重伤员来说有主要意义。因为就维持生命首要条件而言，机体必须有足够有效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加紧、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等主要器官仍保持血液灌流。因为肾血管收缩，使肾血流量降低，尿量降低，另外抗利尿激素、醛固酮作用亦降低尿量，这些对维持血容量起主要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增加，促进机体分解代谢而供能和提供修复创伤所须物质。所以创伤后机体神经内分泌改变意义有：①维持生命必须有效循环血量。②提供能量。③提供修复必须材料。②脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)快速升高，更新率加紧，血酮体升高。此时外源性脂肪补充可提供机体所需能量，同时提供需要必需脂肪酸，含有“节氮效应”。③蛋白质代谢创伤应激时蛋白质主要改变是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现负氮平衡。例：严重烧伤病人天天能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出氮约30g188g蛋白质1Kg廋肉。（二）局部反应1．创伤性炎症⑴发生过程组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管反应，先时短暂收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成份渗出。假如继发感染或有异物进入，炎症反应会快速而猛烈。2．创伤修复(repair)创伤修复基本方式是由伤后增生细胞和细胞间质充填、连接或替换缺损组织。理想创伤修复是组织缺损由原来性质细胞来修复，恢复原有结构和功效。然而，人体各组织细胞固有增生能力不一样。所以，各种组织器官创伤后修复情况不一。若一些组织创伤后不能靠原来细胞修复，则由其它性质细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌细胞外基质代替。四.组织修复过程：⑴纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有些人亦称此阶段为炎症反应期。纤维蛋白充填期⑵细胞增生期创伤性炎症很快，即有新生细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等在内各种生长因子（GF）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发觉，伤后6小时有成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内皮细胞增生。增生成纤维细胞来自受伤部位，即“就地”增生，也可经过炎症反应趋化，来自创面临近组织。而新生毛细血管则主要是以“发芽”方式形成。各种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于“修眠”状态血管内皮细胞，使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最终相互连接形成毛细血管。细胞增生期细胞增生期细胞增生期细胞增生期肉芽组织(granulationtissue)成纤维细胞及其排泌细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等组成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。肉芽创面肉芽组织形成意义：①充填创口缺损。②保护创口/面，预防细菌感染。③降低出血。④机化血块、坏死组织和其它异物。⑤为新生上皮提供养料。⑥为再上皮化创