智能辅助审核培训会议主讲人：卫华医疗保险的基本概念及意义在简介这个系统前首先我想先说一下它产生的背景及意义，原有的手工审核模式相信大家都是比较熟悉的，这是自医疗保险成立以来一直采用的审核模式，不过通过这样久的实际操作，我们发现这种模式还是存在有很大的局限性，例如，伴随本市基本医疗保险参保范围的不停扩大和参保人员的不停增长，各定点医疗机构的就诊量也是逐年增高，产生的医疗审核单据也是越来越多，相对原有规模的审核人员来说，人手就显得相对局限性，审核人员个人工作量很大，诸多时候都需要加班加点才能完毕，当然，由此导致我们人员的审核细致度也就不能保证；另一方面，由于审核人员的医疗卫生知识水平存在差异，因此在审核过程中也许存在鉴别上的不一样和人为的错审、漏审，无法对各定点医疗机构做到原则统一。因此，在此基础上本市医保局根据科学管理的原则引进了在其他省市已经较成熟使用医疗保险智能辅助审核系统，但愿通过这种智能与人工审核结合的模式来弥补之前纯人工模式存在的局限性，到达“高效精确、原则统一、公正公开”的审核原则，深入规范全市定点医疗机构的医疗服务行为，加强对定点医疗机构医疗费用的管理，保证本市医保基金在各定点医疗机构合理、安全的使用。智能辅助审核系统是指通过对医疗保险信息系统设定规则后，由计算机通过规则自动鉴定各医院端上传的费用数据能否纳入报销的程序；医疗保险审核原则及原则医疗保险现阶段采用的原则审核系统的发展和现实状况规则分类审核规则成果分类智能辅助审核规则调整状况审核规则详细展示【规则名称】反复收费【规则描述】对于同一诊断过程中，存在反复使用相似或类似的项目进行审核【规则根据】根据临床常规使用经验，审核反复使用或者报销同类或类似诊断项目，以及已收取打包收费项目后，又收取分项费用的反复收费单据。【规则分类】当地区医保报销政策规则报销规则–反复收费【规则名称】限定适应症(条件)项目（可疑）【规则描述】对有适应症或使用条件限定的项目（可疑）进行审核【规则根据】当地的医保政策对部分项目的支付范围进行限定。在符合限定支付所规定状况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查有关证据。【规则分类】当地区医保报销政策规则【规则名称】反复用药【规则描述】同一天对同一药理最小分类项下的药物的反复使用进行审核【规则根据】各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药物目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵照中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药物原则上不适宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、反复用药和药物滥用等，要明确对应的惩罚措施并纳入定点协议管理。—《有关印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录的告知》*西药重要根据临床药理学和临床科室用药分类，中成药重要根据临床科室用药和功能主治分类—《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录凡例》【规则分类】当地区医保报销政策规则【规则名称】阶梯用药【规则描述】审核有二线使用限定的药物的合理使用【规则根据】《药物目录》“备注”一栏标注为“限二线用药”的药物，支付时应有使用《药物目录》一线药物无效或不能耐受的根据。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录凡例》【规则分类】当地区医保报销政策规则临床规则—超适应症诊断药物临床规则—超适应症用药临床规则—非常规诊断药物临床规则—超适应症诊断项目临床规则—非常规诊断项目临床规则—非常规诊断项目临床规则—非常规诊断项目临床规则—超临床常规治疗频次临床规则—用药安全审核【规则名称】不合理入院【规则描述】审核达不到入院原则，而采用住院治疗的可疑单据【规则根据】筛查该次住院费用低于元，且本次住院中出现如下状况之一的可疑单据：自入院开始持续3天（含）只有检查无治疗和药物自入院开始持续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院开始持续2天（含）只有药物治疗没有检查当次住院费用中药费占比不小于85%当次住院费用中检查费占比不小于70%当次住院费用中治疗费占比不小于70%入院天数不不小于3天。【规则分类】医疗行为审核规则【规则名称】住院间隔审核【规则描述】对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据【规则根据】根据当地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。【规则分类】医疗行为审核规则【规则名称】就诊信息数据异常【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传与否规范【规则根据】计算机记录【规则分类】当地区医保报销政策规则【规则名称】费用明细数据异常【规则描述】针对上传的单据明细进行审核，如药物或项目无编码、编码不规