审核规则1.非基本医疗保险目录（违规）2.限儿童（违规）3.限定性别审核（违规）4.限定医院类型级别（违规）5.中药饮片审核（违规）6.超限定报销总额（违规）7.超限定频次（违规）8.超限定价格（违规）9.限定就医方式（违规）10.违反项目匹配11.重复用药12.频繁取药13.门诊频次异常14.单张单据药品种类异常15.分解住院16.不合理入院17.违反限定适应症(条件)用药18.超临床常规治疗频次19.用药安全审核1.非基本医疗保险目录（违规规则）【规则名称】限儿童【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核【规则依据】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、法定说明书。2.限儿童（违规规则）【规则名称】限定性别审核【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行审核。【规则依据】药品或项目对于性别临床常规使用特点。【规则名称】限定医院类型级别报销项目【规则描述】根据三大目录审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别【规则依据】当地医保政策规定5.中药饮片审核（违规规则）5.中药饮片审核（违规规则）6.超限定报销总额（违规规则）6.超限定报销总额（违规规则）7.超限定频次审核（违规规则）7.超限定频次审核（违规规则）8.超限定价格（违规规则）8.超限定价格（违规规则）9.限定就医方式（违规规则）9.限定就医方式（违规规则）【规则名称】违反项目匹配【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目使用的真实性。10.违反项目匹配【规则名称】重复用药【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核（限于门诊，因无疾病编码）【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》【规则名称】频繁取药【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取药行为【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行为。13.门诊频次异常【规则名称】单张单据药品种类异常【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药超过5种，或单独开中成药超过5种。【规则依据】处方法等。14.单张单据药品种类异常15.分解住院审核15.分解住院审核16.不合理入院16.不合理入院【规则名称】违反限定适应症(条件)用药【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核【规则依据】是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。【规则名称】超临床常规治疗频次【规则描述】审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目【规则依据】根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著）;《物理因子治疗技术》（卫生部教材办公室）;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验与临床（第二版）》等18.超临床常规治疗频次超临床常规治疗频次【规则名称】用药安全审核【规则描述】根据临床知识库对药品的使用安全进行评估【规则依据】审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等。谢谢！ThankYou