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人身安全保护令申请书申请人：XX，性别，出生年月，X族，经常居住地：XXXXX。被申请人：XX，性别，出生年月，X族，经常居住地：XXXXX。请求事项(根据案件具体情况写，以下仅供参考)：1.禁止被申请人对申请人实施威胁、辱骂、殴打等家庭暴力行为；2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触被申请人；3.禁止被申请人在距离下列场所200米内活动：申请人的住处、工作单位或其他申请人经常出入的场所。事实和理由：（第一段写明遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。申请人认为，被申请人的上述行为给自己的人身安全造成极大危险，使申请人每日生活在不安与恐惧之中，为保证申请人的人身安全，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，申请人依法向贵院提出申请，请贵院依法裁定如所请。此致XX市XX区人民法院申请人:年月日
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