申请门诊统筹定点零售药店承诺书本承诺书旨在明确申请门诊统筹定点零售药店的责任与义务，确保药品质量和服务的规范性。为维护参保人员的权益，促进医疗保险制度的健康发展，特制定本承诺书。一、基本信息1.药店名称：2.药店地址：3.药店联系电话：4.药店法人代表（或负责人）姓名：二、申请意向我方有意申请成为门诊统筹定点零售药店，并承诺遵守国家和地方相关的法律法规，以及医疗保险政策规定。三、服务质量1.我方将严格按照药品经营质量管理规范（GSP）进行药品的采购、储存、销售等环节的管理，确保药品质量。2.我方将为参保人员提供安全、有效、便捷的药品配送服务，确保药品的供应及时到位。3.我方将设立专门的医保服务窗口，方便参保人员办理医保报销手续。4.我方将定期对药房进行自查，及时整改存在的问题，确保各项服务符合医保政策要求。四、药品价格1.我方将严格执行国家药品价格政策，不得擅自提高药品价格或变相加价销售。2.对于国家谈判药品，我方将按照国家规定做好药品的采购和降价工作。五、医保结算1.我方将积极配合医保部门做好医保结算工作，确保参保人员的医疗费用及时报销。2.如遇到医保政策调整，我方将及时了解并执行新的政策要求。六、监管与配合1.我方将自觉接受医保、市场监管等部门的监管，确保药品质量和服务的合规性。2.如遇到医保部门检查，我方将积极配合，提供必要的资料和信息。七、其他事项1.本承诺书自发布之日起生效，并作为药店内部管理制度的重要组成部分。2.本承诺书的解释权归我方所有。为确保以上承诺的落实，我方愿意承担相应的法律责任。若因违反本承诺书内容而导致的后果，我方将承担相应的法律责任。药店名称：（盖章）日期：年月日申请门诊统筹定点零售药店承诺书（1）一、申请单位基本情况单位名称：单位地址：法人代表：联系电话：单位性质：二、申请内容我们单位自愿申请成为门诊统筹定点零售药店，为参保人员提供处方外配服务及相关咨询。三、本单位承诺1.我们将严格遵守国家和省、市有关门诊统筹定点零售药店的法律法规和政策规定，建立健全药品管理制度，确保药品质量，规范经营行为。2.我们将为参保人员提供优质、高效、便捷的药品配送服务，做到用药咨询、处方审核、配药服务、结算报销等环节畅通无阻。3.我们将定期向医保部门报告药品价格、药品库存、诊疗项目等信息，接受医保部门的监督和检查。4.若违反以上承诺，愿意承担相应的法律责任，并接受医保部门的处罚。四、申请材料清单1.营业执照复印件；2.药品经营许可证复印件；3.法人代表身份证复印件；4.与医保系统联网的电子处方流转平台系统说明；5.其他相关材料。五、其他事项本承诺书一式两份，申请单位留存一份，另一份提交至医保部门。申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日申请门诊统筹定点零售药店承诺书（2）一、严格遵守国家和省、市有关门诊统筹定点零售药店的法律法规和政策规定，坚决执行门诊统筹政策。二、严格按照药品监督管理部门的规定，确保药品的质量安全，从合法渠道购进药品，保证药品的供应和真实性和合法性。三、严格执行药品价格政策，不得随意提高药品价格或变相提高药品价格，维护患者的合法权益。四、建立完善的药品管理制度，确保药品的存储、销售和使用安全。严格按照药品分类管理的规定，做好药品的分类管理和合理使用。五、加强药师队伍建设，提高药师的专业素质和服务水平，为患者提供科学、准确、专业的用药指导和服务。六、自觉接受医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息，积极配合医保部门的检查和审计工作。七、在医保部门指导下，积极参与门诊统筹定点零售药店的各项工作，为参保人员提供便捷、高效的门诊医疗服务。八、如违反以上承诺，愿意承担相应的法律责任和社会声誉损失。特此承诺。申请单位（盖章）：申请日期：年月日申请门诊统筹定点零售药店承诺书（3）一、严格遵守国家和省、市有关门诊统筹定点零售药店的法律法规和政策规定，认真执行门诊统筹政策。二、具备相应的药品经营资质，并按照药品经营质量管理规范进行药品管理，确保药品质量安全。三、具备为参保人员提供门诊统筹用药服务的能力，并配备专业的药学技术人员，确保用药安全。四、严格执行门诊统筹药品目录和诊疗项目范围，不得擅自扩大用药范围或变更用药处方。五、严格按照规定为参保人员提供服务，做到用药咨询、用药指导、用药报销等一站式服务。六、自觉接受医保部门的监督检查，并按要求如实提供相关资料和信息。如有违规行为，愿意接受医保部门的处罚。七、承诺在协议有效期内，保持药店名称、地址、法人代表等重要信息不变，如发生变更，将及时向医保部门报告。八、本承诺书自发布之日起生效，并作为药店申请门诊统筹定点零售药