山西省煤矿建设项目职业病危害预评价审核申请书项目名称建设单位（公章）申请日期山西省煤炭工业厅填写说明1.本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后报煤炭行政主管部门审批。2.本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3.申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。4.呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。5.本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别一般□较重□严重■申请类别备案□审核■申报材料：□1、申请煤矿建设项目职业病危害预评价审核的公函（2份）□2、煤矿建设项目职业病危害预评价审核申请书（2份）□3、煤矿建设项目职业病危害预评价报告（1份）□4、煤矿建设项目职业病危害预评价报告专家审查意见（含复核意见、专家签名）（1份）□5、煤矿职业病危害预评价报告修改说明（1份）□6、煤矿建设项目职业病危害预评价报告建设单位评审意见（1份）□7、煤矿职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□8、编制（设计）人员基本情况表（1份）□9、煤矿职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）□10、法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料省级煤炭行政主管部门意见：（单位公章）年月日