肝硬化腹水的管理参考文献腹水约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水，肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应，这部分病人1年生存率是25%内容内容肝硬化内容B超可查出少至100ml的腹水实验室检查是确定腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行腹水检查多形核白细胞（有核细胞×）培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶）白蛋白淀粉酶细胞学25g/L11.1g/LSAAG≥11.1g/L肝硬化腹水的分级内容肝硬化腹水的治疗肝硬化针对病因治疗降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君拮抗RASS：安体舒通拮抗ADH：托伐普坦补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体减少水钠储留：限水、限钠、利尿减轻症状：大量放腹水（LVP）临床常规应用，几乎成标准治疗方法尚无临床研究不限钠治疗：总结3个RCT，共201例不限钠优点:改善饮食口味减少低钠血症不限钠缺点:腹水消退困难轻度限钠：120mmol/d严格限钠：40mmol/d两者腹水治疗效果无差异（RCT）BernardiM,etal.Liver,1993;13:156严格限钠：22mmol/d肾功能损害和低钠血症明显增加ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15治疗腹水的重要措施过度限钠并不可取适当限钠（5.2g/d）并配合利尿剂治疗分类利尿方案：安体舒通！速尿：促进血钾正常、协助利尿剂量：安体舒通：速尿=5：2，按比例同步加量最大剂量：安体舒通400mg/d、速尿160mg/d治疗有效：无外周水肿，体重减轻（＜0.5kg/d）且尿钠排泄>78mmol/d有外周水肿，体重减轻（＜1.0kg/d）且尿钠排泄>78mmol/d治疗无效：4天平均体重减少<200g/d，且尿钠排泄<78mmol/d利尿剂使用的并发症及其停用指征大量放腹水（LVP）:-安全？白蛋白补充有效循环容量：-补的益处？-补多少？-与人工胶体相比，孰优孰劣？LVP＜5/L：安全？LVP≥4-6/L：安全？补白蛋白的益处？白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）收缩内脏血管特利加压素特利加压素特利加压素特利加压素生长抑素、奥曲肽、米多君托伐普坦加压素受体V2拮抗剂拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用托伐普坦托伐普坦降低门静脉压：TIPSSTIPSSvsLVP（非涂层支架）TIPSSvsLVPTIPSSvsLVPDeathRCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后TIPSS（涂层支架）：10mmvs8mm单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分＜11，10mm组23例，8mm组22例肝硬化腹水分级治疗策略（指南推荐）肝硬化腹水患者预后较差SAAG是判断肝硬化腹水的最准确指标门静脉高压及RASS被激活、ADH释放增加是形成腹水的重要机制重视病因治疗，针对腹水形成机制采用适当的治疗方法肝硬化失代偿期是肝移植手术的适应症之一