新钢中心医院妇产科业务学习讲课讲课内容：人工破膜术、平产接生与会阴保护法讲课时间：讲课地点：妇产科医生办公室讲课人：参加人员：第一个问题人工破膜术一、关于人工破膜术的教科书内容：人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1~2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。Bishop提出用宫颈成熟度评分法，估计人工破膜加强宫缩措施的效果，见下表。该评分法满分为13分。若产妇得分≤3分，人工破膜均失败，应改用其他方法。4~6分的成功率约为50％，7~9分的成功率约为80％，＞9分均成功。Bishop宫颈成熟度评分法分数指标0123宫口开大(cm)0l~23~45~6宫颈管消退(％)(未消退为2—3cm)0~3040~5060~7080~100先露位置坐骨棘水平＝0)-3-2-1~0+1~+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前二、补充内容：人工破膜是加强宫缩、加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂、宫缩过强、产程过快、羊水栓塞等严重并发症。（一）适应症1、急性羊水过多；2、部分性前置胎盘；3、胎盘早期剥离；4、活跃期宫口扩张或胎头下降异常；5、宫缩乏力；6、过期妊娠；7、妊娠期高血压疾病；8、妊娠肝内胆汁瘀积症；9、死胎引产。（二）禁忌症1、明显头盆不称；2、产道有梗阻者；3、胎位不正（臀位、横位）；4、宫颈不成熟；5、脐先露；6、血管前置；7、胎盘功能严重减退。（三）破膜时机时机：一般情况时(生理产科)：胎头已衔接者，宫口开大4cm左右。特殊情况时(并发病理因素)：如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、妊娠肝内胆汁瘀积症、IGR等，宫颈成熟，宫口已开，水囊已形成，入产房（或住院）即行破膜。（四）破膜方法在无菌条件下，不做人工剥膜、宫缩间隙时、用长针头、在羊膜囊的最低点破膜。（五）破膜注意事项1、查清宫口大小和羊膜囊局部正常否；2、羊膜囊有否血管；3、先露是什么，先露高低；4、有否脐先露（显性）；5、破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行；6、破膜及放掉针头后，手指需重新伸入阴道，保留并观察2次宫缩，胎头下降，以便及早发现隐性脐先露；7、不做人工剥膜；8、破膜后让羊水缓慢流出，羊水过多者尤为重要，以防胎盘早剥。9、观察并记录羊水的性质和量；10、破膜前后必需听取并记录胎心音；11、破膜时注意无菌操作。第二个问题平产接生与会阴保护法(1)初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室作好接产准备工作。(2)外阴消毒：顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1／3、会阴及肛门周围。接产者准备接产。(3)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。(4)接产要领，保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇必须与接产者合作才能做到。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。(5)接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应下压胎头枕部(此时枕部尚未娩出，应叫顶部为好)，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或2周以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下额挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。