康复科护理不良事件分析（2013.02）案例：梁玉琼女60岁诊断：肾恶性肿瘤患者于2013年02月19日9：30因“左侧腰部疼痛半年余”收入我科，入院时神情、精神稍疲倦，入院后予指导床边呼叫铃的使用，告知患者宜床上大小便，患者表示可自行上洗手间。2013年2月25日00:30分护士巡房发现患者上洗手间跌倒蹲坐在洗手间门口，诉稍有头晕不适，查体见左眉部皮肤裂伤3cm，即予按压止血，告知值班医生，遵医嘱予外科急会诊缝合伤口。步骤分析：2013年2月192013年2月25日跌倒后患者诉少遵医嘱予外科急会日患者因左侧腰00:30左右患者自行许头晕不适，查诊并处理伤口，予部疼痛半年余，上厕所时不慎跌倒体见左眉部皮肤告知防跌倒的相关拟肾恶性肿瘤收在洗手间门口，被裂伤约3cm，即注意事项，督导护入我科，入院后夜班护士巡房发现予按压伤口，扶工加强巡视表示可自行上洗患者至床边躺手间下，予告知值班医生，查患者生命体征平稳执行改善对策与稽核管制管制表项次系统原因改善行动负责人开始日期完成日期一护士培训不足，对住院患者护加强护理安全宣教，说服年老体弱、护士长2013-2-25持续理安全宣教不够到位跌倒高危患者夜间起床按铃通知，让护士给予帮助二护士未加强督导护工阿姨巡视1加强护士对护工的督导工作护士长2013-2-25持续病房2与护理公司密切合作，加强护工培训，再次声明夜班需多加强巡视，值班不准轮流睡觉三护士经验不足，对高危跌倒时加强培训，教育护士高危时段不忘警全体护士持续持续段不够重视示增强护士的跌倒高危风险意识四安全管理意识缺乏增强患者安全管理意识，人人参与安全全科人员持续持续管理，加强落实核心制度康复科2013年2月26日