2012内科第一季度护理不良事件分析（非计划性拔管）案例：周恒，男，76岁。诊断：1、脑梗塞（恢复期）2、肺部感染3、高血压病3级患者因左侧肢体乏力半月余，咳嗽咯痰10天于2012-03-15入院，入院时神清，表情淡漠，言语不清，间有躁动、不配合，右侧肢体肌力正常，带入胃管、尿管、右腹股沟深V置管，均固定通畅。责任护士做入院宣教，已告知患者及家属各管道置管的意义及注意事项，家属表示理解。2012-03-168时患者自行拔除胃管，家属劝导患者配合治疗，经训练其吞咽功能后可自行进食。2012-3-2316时患者自行拔除深V置管，速予按压止血、消毒局部皮肤并告知医生，与家属沟通后，家属签字同意可适当约束其肢体活动。对于此类无法与医护人员有效沟通，且间有躁动、不配合治疗的置管患者，要多观察、提早预防，一旦发现有拔管倾向，要立刻采取相应措施如加强沟通、巡视、肢体约束等。步骤分析：2012-3-2316时患者自行拔除深V置管，即予按压止血，告知医生，经家属同意予使用肢体约束带、加强巡视2012-3-31患者出院，出院时尿管、静脉留置针固定通畅，之间无出现自行拔管现象2012-3-17至3-22深V置管及尿管每日消毒，班班交接，均固定通畅2012-3-168时患者自行拔除胃管，经训练吞咽功能后可自行进食2012-3-15入院，带入胃管、尿管、右腹股沟深V置管，均固定通畅执行改善对策与稽核管制管制表项次系统原因改善行动负责人开始日期完成日期1患者间有躁动，不配合，未能与医加强心理护理，增强沟通方式责任护士2012-3-16医务人员进行有效沟通及患者的健康教育，确保患者了解各管道置管的意义2管道评估能力不足，管道固定方法护士或护工在翻身、搬运患者当班护士2012-3-16不够完善等护理操作过程中，确保各管道妥善固定，对不配合的病人需加强固定方法3护理观察不到位，未能及时采取有加强巡视，及时了解患者需求，全科护士2012-3-16效的防护措施在患者躁动或治疗时可适当约束活动肢体内科2012-3-232012年第一季度护理不良事件分析问题描述表时间过程内容界定2012-3-15周恒，男，76岁。诊断：1、脑梗塞（恢复期）。入院时神清，表情淡漠，言语不清，间有躁动、不配合，右侧肢体肌力正常，带入胃管、尿管、右腹股沟深V置管，均固定通畅。责任护士做入院宣教，已告知患者及家属各管道置管的意义及注意事项，家属表示理解。2012-3-16早上8时患者自行拔除胃管，家属劝导患者配合治疗，经训练其吞咽功能后可自行进食。护士告知患者各留置导管的重要意义，嘱勿擅自拔管，并加强巡视。2012-3-2316时患者自行拔除深V置管，即予按压止血，告知医生，经家属同意予使用肢体约束带、班班交接、加强巡视2012-3-31患者出院，出院时尿管、静脉留置针固定通畅，自使用肢体约束带并加强巡视后无再出现非计划性拔管